1、入院病历姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路 10 号年龄 58 岁 入院日期 2010/6/15婚否 已婚 病史采集日期 2010/6/15籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5民族 汉 病情陈述者 本人主诉 右上腹胀痛 1 月，伴黄疸半月。现病史 患者于今年 5 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 7kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无
2、上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。过去史 平素身体健康。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。系统回顾呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。消化系：饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。个人史 无烟酒嗜好，无食生肉史。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接
3、触史。家族史女儿 1 人，均健康。体格检查一般状况 体温 36.2, 脉搏 80/min，浅平。血压 16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高 160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。眼部 耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。口腔 颈部 对称，运动自如，颈无抵
4、抗 ，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 3cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线 10cm。听诊：心率 90/min
5、 律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 见外科情况。外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。神经系外科情况视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。叩诊：肝浊音上界右第 5 肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。检验及其他检查血常规：RBC410 12/L（400 万/l），
6、Hb120g/L,WBC16.510 9/L(16500l),N90%,L8%,M2%。尿常规：正常。尿胆红素+，尿胆原 1:10 阳性。粪常规：灰白色，质软、红细胞 ，白细胞 ，隐血试验 ，粪尿胆原 。肝功：胆红素 188.1mol/L(11mg/dl),直接胆红素 140.2mol/L(8.2mg/dl),总蛋白 58.3g/L,白蛋白 44g/L，球蛋白 14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。X 线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。心电图：正常。小结张素玉，女性，58 岁。因右上腹胀痛 1 月，伴黄胆半月入院。于今年五月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 7kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u, 血清总胆红素 188.lmol/L,直接胆红素 140.2mol/L，尿胆红素+。初步诊断阻塞性黄疸，原因待查1.胆管癌？2.壶腹部周围癌
