家庭访谈记录表儿童一般信息姓名 民族性别 年龄昵称家庭住址家庭联系方式家庭教育活动家庭类型 核心 主干 联合 单亲 重组家长教养方式 权威型 专注型 溺爱型 忽视型孩子周末的主要活动确诊的时间诊断原因及诱因家人对孩子的态度孩子在家中吃饭、穿衣、如厕的时候，家庭替代情况父母对孩子的期待孩子的受教育历史孩子在家里的睡眠情况孩子能否准确表达自己的需求？主要的表达方式是？不经提醒，孩子在家里能否自己上厕所孩子最喜欢哪个家人孩子对母亲的依恋类型孩子身边有没有亲近的同伴孩子喜欢的电视节目孩子的饮食习惯孩子拥有玩具的数量、情况孩子在家是否经常发脾气？家长叫孩子的名字，孩子的反应是？孩子有无刻板行为孩子能否接受简单的指令家庭基本信息年龄 职业文化程度 健康状况母亲性格特点 爱好、特长年龄 职业文化程度 健康状况父亲性格特点 爱好、特长年龄 职业文化程度 健康状况主要照料人信息性格特点 爱好、特长家庭状况1、家庭经济状况：富有 小康 一般 贫困2、家庭居住条件：宽畅 适中 拥挤3、家庭基本氛围：4、融洽 经常沟通 一般 沟通少 其他5、儿童最喜欢和哪位家人相处6、儿童与家人的关系：依赖 亲密 沟通少 冷漠 反叛 有冲突 其他7、备注家庭教育教育硬件：家长教育能力及家庭教育支持需求不同阶段的教育内容及存在的问题
