1、65专家笔谈ICU镇痛镇静及肌松治疗镇痛镇静治疗的发展历史与现状钱素云【摘要】 疼痛和焦虑等是ICU患者常见的不良感受。现代医学已越来越认识到提高危重患者治疗舒适性的重要性。镇痛镇静治疗日趋受到重视并不断完善，已成为ICU等多学科综合治疗的重要组成部分。该文仅就古今中外镇痛镇静治疗的发展历史、国内外ICU镇痛镇静治疗现状、儿童与成人的区别等几个方面进行介绍。【关键词】疼痛；镇痛；镇静；历史；现状Analgesia and sedation：past and present Q泐SuyunBeifing Childrens Hospital Affiliated to CapimlMedical
2、 University，Beifing 100045，China【Abstract】Pain and anxiety ale common unpleasant feelings that an ICU patient may experienceModem medicine has increasingly recognized the importance of enhancing therapeutic comfort of the ICU patientsThe analgesia and sedation protocol has received more attention an
3、d improvement，and has been becoming an essential part of a comprehensive multidisciplinary treatment plan for ICU pafientSThis paper reviews the history of the development of analgesia and sedation either in modem or in ancient times，in Chinaor elsewhere；introduces the current status of analgesia an
4、d sedation in the ICU setting；and then emphasizesthe difference between children and adultS【Key words】Pain；Analgesia；Sedation；History；Current status“疼痛”与人类起源同时存在，是每个人在生命活动中经常遇到的问题，解除疼痛也是医学领域中常议常新的话题。镇痛镇静治疗是指应用药物手段消除患者疼痛、减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。在漫长的历史岁月中，随着世界文明程度的不断进展，镇痛镇静治疗日趋受到重视并不断完善，已成为重症医学等多学科综合治疗的
5、重要组成部分。1镇痛镇静治疗的发展历史早在公元前2500年，古埃及就已经开始在古代宗教仪式的包皮环切术中应用镇痛镇静技术，但究竟用的是何种药物，至今仍无从考证。中国文献记载，春秋战国时代的扁鹊(公元前386年前后)是最早应用镇痛镇静技术的人，但他没有留下与之相关的医学资料。东汉末年的华佗(公元108208年)因成功应用“麻沸散”为患者施行无痛、无知觉的手术，而被称为中国古代麻醉学家。记录“麻沸散”的三国志魏书华佗传，也是世界上全身麻醉的最早记载。据考证，麻沸散的主要成分是中药曼陀罗、乌头、大麻、闹羊花(羊踯躅)、附子等。此后，中国历代医书中不断出现中药具有麻醉与镇痛作用的记载。公元652年孙思
6、邈著DOI：103760cmajissn16734912201402001作者单位：100045首都医科大学附属北京儿童医院备急千金药方与公元752年王焘著外台秘要中都提到大麻用于镇痛。1337年与1381年朱棣著世医得效方和普济方中，均载有草乌散。1578年李时珍在本草纲目中介绍了洋金花的麻醉作用等。美洲印第安人的传统医学在镇痛镇静的发展中也做出了重要的贡献。印第安人常咀嚼古柯叶，然后将古柯叶和唾液的混合物涂抹在伤口上以减轻疼痛，这项技术是现代镇痛概念与实践结合的真正起始点。尽管在15世纪末期，西方已有内科医师提倡用草药、鸦片汁和曼陀罗草来减轻疼痛，但直到19世纪初人们才抛弃了心脏是疼痛感知
7、中枢的观念，并建立起大脑是感觉中枢、可接收疼痛刺激的新观点。19世纪40年代，美国口腔科医师逐渐在牙科手术中采用乙醚、氯仿和氧化亚氮进行麻醉，开启了麻醉医学前所未有的革命，同时也促进了医学界对人类疼痛觉的生理研究以及药理和神经系统关系的研究。从乙醚、氯仿、氧化亚氮先后作为吸入麻醉药物用于外科手术后的80年中，很少有新的吸入麻醉药物问世，吸人麻醉进人一个缓慢发展的时代。后来，为避免吸人强效麻醉药后的血流动力学改变，越来越多的非吸入麻醉镇静药物问世并应用于临床。万方数据66- 空垦丛!k复煎医堂垫!垒堡!旦筮!鲞筮!塑g堕地幽璺堕墅!堡丛鲤：曼塑Q!：!：!：盟!：兰镇痛镇静技术最初用于麻醉医学。
8、1958年美国麻醉医师Peter Safar在北美地区建立了第一个成人ICU，ICU建立后早期多收治外科术后患者，麻醉医师逐步将镇痛镇静技术带入了ICU。美国麻醉医师John Bonica在华盛顿大学医学院建立了世界上第一个汇集多个学科的疼痛诊所，并于1973年发起并建立了国际疼痛研究联合会(IASP)，开创了疼痛医学。近30年来重症医学和疼痛学进一步发展，逐步从麻醉学中分离出来，各自成为一门独立的学科。2 ICU镇痛镇静治疗现状21 ICU患者的特点长久以来，ICU重症患者除原发疾病外，还或多或少地承受着ICU内特殊环境、治疗和护理相关操作所带来的各种痛苦感受，承受着亲人不在身边、对疾病和死
9、亡恐惧等精神层面的打击。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。曾有一项小样本的研究发现，12的患者认为在ICU的治疗过程中，难以忍受的疼痛是他们最难以忘怀的痛苦。2 o。22成人镇痛镇静治疗现状现代ICU医师已越来越认识到提高重症患者治疗舒适性的重要性，镇痛与镇静治疗是ICU患者基本治疗的一部分。美国重症医学会早在1995年就发布了很多适用于成年患者的临床实践指南一o，2002年对此进行修订，发布了危重症成人镇静药和镇痛药的持续使用(2002)14。2013年元月美国重症医学会发布了最新版(ICU成人
10、疼痛、躁动、谵妄临床治疗实用指南2013版j，指南中从标题到正文内容均按照疼痛(pain)、躁动(agitation)和谵妄(delirium)的顺序进行排列与叙述，又称“PAD指南”。该指南充分反映了镇痛、镇静治疗的最新理念，重视谵妄，进一步明确ICU的镇静目标为轻度镇静，并对所推荐的疼痛评分量表、镇静程度评估及镇静药物的使用均有不同程度的调整。与发达国家比较，我国镇痛镇静治疗起步较晚，但发展迅速，在基础研究和临床实践中也取得了一定的成绩。2006年中华医学会重症医学分会对全国3l家三级甲等教学医院ICU成功救治并转入普通病房的314例清醒患者进行访问调查，发现在ICU治疗过程中无疼痛感受的
11、患者只占5，其他所有患者都有不同程度的疼痛1。另一项对31家三甲医院ICU 234例患者的研究发现，ICU患者中701有心理不适，有严重或较严重生理不适者达970、7。2006年中华医学会重症医学分会发布了中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)旧o。23 对儿童镇痛镇静治疗的认识过程 与成人镇痛镇静技术发展不同的是，20多年前，人们曾普遍认为，新生儿和婴幼儿的外周神经末梢发育尚不完善、大脑皮层也不成熟，因而感知不到疼痛，故儿童的疼痛没必要采取措施予以预防和治疗。直到1983年Mather和Marker对澳大利亚d,JL,术后疼痛进行了相关研究，人们才开始重视儿童的疼痛问题。
12、此后，通过对发育早期疼痛神经生理学的研究发现，各个年龄阶段的婴幼儿都有感受疼痛的能力，新生儿期疼痛感觉就能通过皮肤传人大脑皮层。即使是新生儿和早产儿也能感知疼痛，任何能够引起成年人疼痛的事件也均可造成婴儿和儿童的疼痛、甚至更强。上述发现改变了儿科医师对儿童镇痛镇静治疗的认识。儿科ICU的重症患儿离开父母，独自处于完全陌生的环境中，这本身对其就是应激刺激；频繁的检查和有创治疗操作、机械通气、噪音和长明灯扰乱患儿正常睡眠周期；目睹其他孩子的抢救和死亡过程；年长儿对疾病预后的担心和对死亡的恐惧等均为导致焦虑、恐惧和疼痛的常见原因1。有研究发现，在儿科ICU接受了过多侵人性检查和治疗的儿童，在受伤后产
13、生的应激反应格外强烈，而且对治疗也表现出夸大的恐惧反应。故镇痛镇静治疗是儿童重症患者综合治疗中的重要组成部分。24儿童镇痛镇静治疗国内外现状 国外发达国家对儿童的临床舒适性医疗策略已非常重视。舒适性医疗策略除药物治疗外，还包括非药物治疗，即通过环境、心理、物理疗法的方式缓解重症患儿紧张焦虑的情绪、减轻疼痛感。如部分发达国家已将PICU设为单间或通过隔断将病床之间隔开，使患儿处于相对安静、独立的环境中；进行致痛性操作时给予预防或缓解疼痛的干预措施；护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施均有助于缓解焦虑和疼痛。国内儿科ICU的镇痛镇静治疗与国外比较处于相对滞后状态，由于医护人员对疼痛相关知识的
14、缺乏，对焦虑和疼痛的评估方法了解甚少，对患儿极少进行焦虑、疼痛评分和监测以及过多顾虑镇静、镇痛剂的不良反应等，致使儿科ICU中普遍存在对儿童疼痛的忽视。由于儿童生理及心理具有其特殊性，其镇痛镇静技术与成人及单纯术后镇痛相比有一定差异，如异丙酚等在成人广泛应用的镇痛镇静药物万方数据主国d!L急煎匡堂!Q!堡生!旦箍!鲞箍2期塾垫趔坐她丛盟：丛!Q!璺，!：21：2禁用或慎用于儿童，国外发达国家也制定了相应的镇静镇痛指南，如2006年英国重症医学会镇静、镇痛和神经肌肉阻滞工作组发布了危重患儿镇静与镇痛指南叫等。近10年来，在国内部分大城市的三甲医院或儿童专科医院中，儿科ICU已相继开展镇痛镇静治疗
15、并积累了一定的经验，但多数医院的儿科ICU尚未正规开展。为提高儿科医护人员对镇痛、镇静治疗重要性的认识，改变传统漠视新生儿和小婴儿疼痛的观念，推广镇痛镇静评估方法，进一步规范镇痛镇静治疗，2009年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组发布了小儿术后镇痛专家共识。此外，由中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组及中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同制定的儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗的专家共识(2013版)也即将发布。然而，对于儿科ICU镇痛镇静治疗，还有很长的路要走，还有很多方面需要不断完善、规范。不仅仅是在儿科ICU内，在ICU外的医疗环境中或进行某些医疗操作时，也
16、应该重视镇痛镇静。美国儿科学会和美国儿科牙科学会于2006年发布了一项关于患儿诊治过程中镇静期间及镇静之后监护和处理的指南1。新指南特别强调了必须由接受过儿科气道高级技术培训的医师才能实施中度镇静；而实施深度镇静的医师须接受儿科高级生命支持培训。在现代医学高度发展的今天，令患者在接受治疗的整个过程中尽可能地享受舒适、安静并遭受最低程度的伤害，是医学基础研究和临床实践最核心的目标之一。恰当的镇痛镇静管理可有效减轻或消除危重患者在ICU住院期间的不良感受，已成为重症医学界的共识2。ICU界对于镇痛镇静必要性的认识已日益普及，然而不仅在我国，即使在西方国家认同率的提高并没有伴随相应实施率的明显提高。
17、法国一项针对机械通气患者的大规模研究中显示：接受恰当镇痛镇静治疗的比例低于251131；而2012年发表的一项来自挪威的全国范围性ICU的镇痛镇静调查显示，机械通气患者的镇痛仍然未能成为当地ICU的常规治疗引。近年来对中国三甲教学医院的另一项调查显示，仍有近374的ICU重症患者未给予任何镇静治疗，接受计划镇静治疗的患者比例不足1505|。因此，加强ICU医生的镇静和镇痛观念，提高ICU机械通气患者接受适当的镇痛镇静治疗的比例，是ICU质量与安全建设面临的重要任务之一。疼痛管理将是未来ICU临床治疗领域67的重点和热点之一。相关学术组织应通过多种学术活动普及并推广规范化的镇痛镇静治疗，使其成为
18、ICU的常规治疗之一势在必行。而在儿科领域，如何制定更为完善和安全的镇痛镇静指南，将是儿科医务人员面临的挑战之一。参考文献1张力生中国古代的麻醉与镇痛历史J实用疼痛学杂志，2009，5(5)：395-3992Van de Leur JP，varl der Schans CP，Loef BG，et a1Discomfortand factual recollection in intensive care uint patientsJCritCare Med，2004，8(8)：467-4733Shapiro BA，Warren J，Egol AB，et a1Practice parameter
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