1、- 1 -特 急粤卫2010 193 号关于印发广东省农村儿童先天性心脏病和白血病诊疗标准与限额结算标准的通知各有关地级以上市卫生局、民政局，有关定点救治医院，省管新农合定点医疗机构：开展儿童白血病、先天性心脏病（以下简称“先心病” ）等儿童重大疾病医疗保障试点工作，是党和国家关注民生的重大举措。为推进我省提高农村儿童重大疾病保障水平试点工作，保障医疗质量和医疗安全，省卫生厅、省民政厅委托广东省农村儿童先心病治疗专家组和白血病专家组制定了广东省农村儿童先天性广东省卫生厅 文 件广东省民政厅广东省卫生厅广东省民政厅- 2 -心脏病诊疗标准与限额结算标准（以下简称“先心病标准” ）、广东省农村儿童
2、白血病诊疗标准与限额结算标准（以下简称“白血病标准”），并提出 实 施意见，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径与省卫生厅农卫处联系。联系人：刘卓，联系电话：020-83826210。附件：1.广东省农村儿童先天性心脏病与白血病诊疗标准与限额结算标准的实施意见2. 广 东 省 农 村 儿 童 先 天 性 心 脏 病 和 白 血 病 限额 结 算 标 准 3. 广东省农村儿童先天性心脏病的诊疗标准4. 广东省农村儿童白血病的诊疗标准二 一 年 十 二 月 十 五 日（信息公开形式：主动公开）- 3 -附件 1广东省农村儿童先天性心脏病与白血病诊疗标准与限额结算标准的实施意见为提高
3、新农合基金使用绩效，提高农村儿童重大疾病保障水平，优先选择几种危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的先天性心脏病和白血病开展试点。省卫生厅、民政厅委托广东省农村儿童先心病治疗专家组和白血病专家组制定了广东省农村儿童先天性心脏病诊疗标准与限额结算标准、广东省农村儿童白血病诊疗标准与限额结算标准，结合我省实际，提出本实施意见。一、适用对象先心病标准、白血病标准适用于所有定点救治医院，所有定点救治医院均要执行这两个标准。二、一般情况的结算方式 6 个病种实行限额结算，低于限额按实际费用支出结算，超过限额费用由医疗机构承担。6 个病种诊治不受广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010 年
4、）、 广东省新型农村合作医疗基金不予支付或部分支付的诊疗项目限定，费用报销不设起付线、不需按新农合统筹地区当年补偿报销办法执行。封顶线未达到统筹地区最高限额标准，因其他疾病需住院治疗的，仍可按统- 4 -筹地区新农合补偿规定执行。三、病情变异的结算方式若病情变异，出现合并症，导致费用增加，将退出路径，费用可不按标准结算，但要经统筹地区或由其委托省卫生厅组织专家审核后，合理的费用予以支付，不合理的费用不予支付，结算限于 6 个月内完成。与试点病种无关的疾病费用不作重大疾病处理，仍按新农合统筹地区报销规定报销。四、儿童急性淋巴细胞白血病高危组纳入试点范围鉴于儿童急性淋巴细胞白血病高危组要在标危、中
5、危基础上，经 30 多天治疗后才能评判是否属高危，为保持患者治疗的连续性，将儿童急性淋巴细胞白血病高危组也纳入试点范围。五、门诊费用纳入特殊病种门诊报销范围经住院治疗后，还需门诊继续治疗的患者，其费用报销按新农合特殊病种门诊处理，按统筹地区新农合特殊病种门诊补偿报销规定执行，纳入特殊病种门诊报销范畴。- 5 -附件 2广东省农村儿童先天性心脏病和白血病限额结算标准一、广东省农村儿童先天性心脏病限额结算标准（一）儿童房间隔缺损，限额费用标准为：3 岁以上患者 3 万元；13 岁患者 4 万元；3 个月1 岁患者 5 万元；新生儿、小婴儿（3 个月以下）需急诊或限期手术者，限额费用标准为 6 万元
6、。（二）儿童室间隔缺损，限额费用标准为：3 岁以上患者 3 万元；13 岁患者 4 万元；3 个月1 岁患者 5 万元；新生儿、小婴儿（3 个月以下）需急诊或限期手术者，限额费用标准为 6 万元。（三）儿童动脉导管未闭，限额费用标准为：3 岁以上患者 1.5万元；13 岁患者 2 万元；3 个月1 岁患者 2.5 万元；新生儿、小婴儿（3 个月以下）需急诊或限期手术者，限额费用标准为 3 万元。（四）儿童肺动脉瓣狭窄，限额费用标准为：3 岁以上患者 3万元；13 岁患者 4 万元；3 个月1 岁患者 5 万元；新生儿、小婴儿（3 个月以下）需急诊或限期手术者，限额费用标准为 6 万元。二、广东
7、省农村儿童白血病限额结算标准（一）急性淋巴细胞白血病标危组患者平均全程限额费用标准（不包括维持治疗阶段）：控制在 10 万元内。- 6 -（二）急性淋巴细胞白血病中危组患者平均全程限额费用标准（不包括维持治疗阶段）：控制在 15 万元内。（三）急性淋巴细胞白血病高危组患者平均全程限额费用标准（不包括维持治疗阶段）：控制在 22 万元内。（四）儿童急性早幼粒细胞白血病，限额费用标准：10 万元。- 7 -附件 3广东省农村儿童先天性心脏病的诊疗标准广东省各试点医院开展农村儿童房间隔缺损、儿童室间隔缺损、儿童动脉导管未闭和儿童肺动脉瓣狭窄等儿童先天性心脏病 4 个病种临床诊疗工作时，参照执行卫生部
8、办公厅印发的儿童心脏外科 4 个病种临床路径（2010 版）中的诊疗规范。卫生部儿童房间隔缺损临床路径（2010 年版）一、房间隔缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（I CD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71），年龄在 18 岁以下的患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管外科学分册（中华医学会编著，- 8 -人民卫生出版社）1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。2.体征：可以出现胸骨左缘 2-3 肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。3.辅助检查：心电图、胸部 X 线平
9、片、超声心动图等。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）房间隔缺损（继发孔型）直视修补术(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）标准住院日一般不超过 15 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：Q21.102 房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.不合并中度以上肺动脉高压的患者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）不超过 3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规
10、；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查- 9 -（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24 小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强 CT 等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前 0.5-1 小时静脉注射。（八）手术日一般在入院 7 天内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢
11、丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复 3-8 天。1.术后转监护病房，持续监测治疗。2.病情平稳后转回普通病房。3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质，心电图、胸部 X线平片。必要时查超声心动图、肝肾功能等。4.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与- 10 -使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为 60mg/kg,严重感染可用到 100 mg/kg，分 3-4 次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20m
12、l/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌酐清除率 10-20ml/min患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌酐清除率15的患者需要手术治疗。血流动力学没有明显改变者，是否手术尚有争议。（二）禁忌证。临床表现为发绀的艾森曼格综合征者。（三）术前准备。1.完成术前常规化验检查。 血、 尿常规， 生化全套， 凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。2.所有患者应测量四肢血压，除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。3.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。4.有充血性心力衰竭者，首先考虑强
13、心利尿治疗以改善心脏功能。5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。（四）麻醉、体外循环方法。静脉吸入复合麻醉。 升主动脉， 上、 下腔静脉插管建立 体 外循 环 。激 活 全 血 凝 固 时 间 (ACT)保 持 在 400秒 以 上 ，使 用 抑 肽酶 者 保 持 在 750秒以上。（五）手术方法。 - 15 -1.体位及皮肤切口：多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2.心内直视闭合术：切开心包后，注意从心表面观察：如并存部分肺静脉畸形引流，多为右上肺静脉位置异常，一般位于房间沟前方；如合并肺动脉瓣狭窄，则肺动脉主干有狭窄后扩张及肺动脉主干上有
14、喷射性收缩期震颤；如合并室间隔缺损，则右心室流出道有收缩期震颤，并注意是否合并左上腔静脉畸形以及左心发育不良等。（1）中央型房间隔缺损闭合术：用心房拉钩显露心房腔，直视下进一步验证病变是否与术前诊断符合，如确为边缘组织较厚的小缺损，可直接缝合。4-0 无创针线从缺损的足侧开始往返连续缝合两道。缺损边缘第 l 道缝线要缝在结实的房间隔组织上。邻近冠状静脉窦的边缘时，注意勿损伤房室结。第 2 道缝线最好不要超出第 l 道缝线 的范围，以免房间隔组织缝得太多，张力过大，易出现组织撕裂，发生缺损再通。缝完最后一针时，请麻醉师用气囊加压持续膨肺，将左心内的血和气体驱出后，缝线打结，将缺损完全闭合。 如为
15、巨大的中央型房间隔缺损，直接缝合缺损容易发生撕裂，应当用涤纶片或自体心包片修补缺损。补片不宜过大，先用4-0 无创双 头针线带小垫片，将补片固定在缺损足侧缘，打结后先用左侧的针线，连续缝合法将补片与边缘缝合。邻近冠状静脉窦部分，缝针要尽量靠前缘或稍偏左侧，以免误伤传导组织。然- 16 -后用另一根针线连续缝合补片与缺损右缘。两侧缝线在缺损的头侧会合。打结时，请麻醉师持续加压气囊并膨肺，使左心内残余气体随积血从最后的缝隙处溢出，再将缺损完全闭合。缺损闭合后，开始复温并松开主动脉钳，心脏复跳后，在并行循环辅助下按常规闭合右心房切口。 （2）上腔型房间隔缺损闭合术：上腔型房缺位于房间隔高处靠近上腔静
16、脉入口处，常有异常连接的右上肺静脉引流入右心房，少数还合并左上腔静脉异位引流。因此，右心房切口常需延伸到心房与上腔静脉交界处，才能充分显露房内的畸形。为避免损伤窦房结，所以向上腔静脉延长的切口应当尽量朝后方。暴露异位的肺静脉是修复上腔型房间隔缺损的关键。用拉钩显露右心房切口，确认房间隔缺损与畸形肺静脉的位置关系以及缺损的大小。用涤纶片或自体心包补片修复缺损。如缺损太小，必须将其扩大，以便为右肺静脉入左心房建立一个足够大的通道。根据异常肺静脉距缺损的远近，用适当大小的补片，将房间隔缺损及异常肺静脉开口与右心房隔开。 用 4-0 无创伤双头针线先从异常肺静脉开口最高点向静脉口上缘连续缝合，再用另一
17、头针线向静脉开口的下缘缝合，将两根缝线拉紧，补片被送入术野，再缝补片其余部分。如手术野比较宽敞，继续连续缝合，即可完成心房内的修复手术。按常规排出左心内的残存气体后松开升主动脉阻断钳，即可复温，在并行循环辅助下缝合右心房切口。但必须注意，如上腔静脉入口变窄，- 17 -则应用 4-0 或 5-0 无创伤缝针线将一块等腰三角形补片的底边缝在房腔静脉交界处，以加宽上腔静脉的入口，补片的两边与对应的心房切口相缝合，然后继续缝合右心房切口的剩余部分。（3）下腔型房间隔缺损闭合术：房间隔深入下腔静脉口内，必须将下腔静脉插管尽力向足侧牵拉才能显露缺损的全貌。一般下腔型房间隔缺损都较大，且靠下腔静脉口为左心
18、房后壁而无确切的边缘。在显露好下腔型房间隔缺损的同时，要分辨是否存在特殊发育的下腔静脉瓣，如误将此瓣当作缺损的前缘予以缝合，将导致下腔静脉血流入左心房，导致术后大量的右向左分流，使患者出现明显的发绀。如做连续缝合法闭合下腔型房缺，则用 4-0 无 创伤双头针线，在缺损下缘缝一半荷包线，包括缺损邻近的右心房壁以及左心房后壁，抽紧缝线打结后，构成房缺的真正的下缘，再用保留的一根针线，按连续缝合方法，直接缝合缺损。下腔型房间隔缺损常用补片修复。补片不宜过大。准备 2 根带小垫片的 4-0 的无创双头针线，在缺损下缘做两个褥式缝线，并将针线穿过缺损足端边缘的右心房壁以及附近的左心房后壁，于两对缝线打结
19、后，再从两侧将补片连续补在缺损上。按常规请麻醉师加压膨肺，将左心房内气体排出后，缝线打结，将缺损完全闭合。按常规闭合房间隔缺损后，开放升主动脉钳，在并行循环辅助下缝合右心房切口。心房切口的缝针从足侧开始向头侧缝第 l 道连续褥式缝 合，同时将下腔静脉插管移向头侧，第 1 道- 18 -褥式缝线缝至下腔静脉插管旁，然后用另一缝针，由切口足侧向头侧单纯连续缝合第 2 道缝线。（六）手术结果。房间隔缺损修补术的手术效果非常满意，在技术成熟的心脏中心，手术死亡率接近零。（七）并发症。1.残余分流。2.室上性心律失常。3.迟发性心包积液。（八）术后处理及注意事项。1.术后早期应用强心、利尿治疗，并适当补
20、钾。2.术后早期需要控制液体的入量，以减轻左心室的前负荷，并且可以预防迟发性心包积液的发生。3.术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者，术后需强心、利尿治疗 3 个月以上。4.建议术后 3-6 个月门诊复查心电图、X 线胸片和超声心动图，并决定是否需要药物治疗及治疗方案。5.建议术后 1 年复查心电图、X 线胸片和超声心动图。- 19 -卫生部儿童室间隔缺损临床路径（2010 年版）一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：Q21.0），行 室 间 隔 缺 损 直 视修 补 术 （ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）
21、，年龄在 18 岁以下的患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染，生长发育迟缓，发现心脏杂音等。2.体征：可有胸骨左缘 3-4 肋间全收缩期粗糙杂音等。3.辅助检查：心电图、胸部 X 线平片、超声心动图等。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）室 间 隔 缺 损 直 视 修 补 术 (ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72)。（四）标准住院日为 11-15 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：Q21.0 室间隔缺损疾病
22、编码。2.有适应证，无禁忌证。3.不合并重度肺动脉高压的患者。- 20 -4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-3 天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24 小时动态心电图、肺功能检查、心脏增强 CT 等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285
23、 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前 0.5-1 小时静脉注射。（八）手术日为入院第 3-4 天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复 8-11 天。1.术后转监护病房，持续监测治疗。- 21 -2.病情平稳后转回普通病房。3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、胸部X 线平片、心电图、超声心动图。4.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行
24、，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为 60mg/kg,严重感染可用到 100 mg/kg，分 3-4 次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌酐清除率 10-20ml/min患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌酐清除率10ml/min 患者，每次0.75g，一日 1 次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。3.没有需要住院处理的并发
25、症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。（十二）参考费用标准。- 22 -3 岁以上患者 2.5 万元；13 岁患者 4 万元；1 岁以下患者 5 万元。- 23 -二、室间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10: Q21.0 ）行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标
26、准住院日：11-15 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-4 天（ 手术日）主要诊疗工作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自 费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入重症监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规 血型、凝血功
27、能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图 肺功能（必要时） 冠状动脉造影（必要时）长期医嘱： 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术 备皮 备血 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱长期医嘱： 心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗菌药物临时医嘱： 床旁心电图、胸片 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁水等） 随时观察患者病情变化 记录生命体征 记录 24 小时出入
28、量 定期记录重要监测指标病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师 - 24 -签名日期 住院第 4-5 日（术后第 1 天） 住院第 5-10 日（术后第 2-6 天） 住院第 11-15 日（术后第 7-11 天）主要诊疗工作 医师查房 清醒后拔除气管插管 转回普通病房 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸管（根据引流量） 拔除尿管 医师查房 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电
29、、无创血压及血氧饱和度监测 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理（酌情） 饮食 停监测（酌情） 停抗菌药物（酌情）临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情） 复查胸部 X 线平片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化 大换药临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药主要护理工作 观察患者情况 记录生命体征 记录 24 小时出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，利于恢复 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1
30、.2.- 25 -护士签名医师签名- 26 -三、儿童室间隔缺损手术基本操作规范（一）适应证。1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查 Qp Qs1.5者，需要手术治疗。2.对于存在严重肺部感染，经严格抗菌药物治疗仍不能改善的患者，以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗不能改善的患者，应当考虑急诊手术。3.限制性室间隔缺损的患儿，l 岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5 岁以后几乎不可能自发闭合，对于这类患者是否手术仍有争议。（二）术前准备。1.完成术前常规化验检查。2.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。3.重度肺动脉高压患
31、者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。4.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。（三）麻醉、体外循环方法。静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血凝固时间(简称 ACT)保持在 400 秒以上，使用抑- 27 -肽酶者保持在 750 秒以上。（四）手术方法。1.体位及切口 多为仰卧位胸前正中切口。为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2.心脏切口 右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便，易于避免误伤传导系统，容易显露及避免误伤主动脉瓣，保全了右心室的完整
32、，极少发生术后切口出血问题。经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。多用于经右心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄(如法洛四联症)。这 些手术常要做右心室直切口。如做跨环补片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支 5-10mm。干下型室缺经肺动脉切口修补。3.显露室间隔缺损 切开右心房前壁，用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上，切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。一般用镊子适当提拉隔叶即可显露出缺损。有时为充分显露隔叶下缺损，将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方，缺损闭合后，再将乳头肌断端缝合复位。有的内
33、乳头肌分几个小肌束，切断后不易复原，也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损，用- 28 -牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补，并于缺损闭合后，用 5-0 无创针线缝合瓣叶上的切口。4.闭合室间隔缺损（1）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损多数用自体心包或涤纶片闭合。补片用 4-0 无创伤双头针线带小垫片做间断褥式缝合。第 l 个褥式缝合在缺损前缘相当 1 点处。随后逆时针方向再缝 2-3 个褥式缝线。每缝下一针时，都利用前一个缝线向下牵拉显露下针的部位。为防止损伤主动脉瓣叶，当缝近该区域时由助手用手指将心室前壁向右心室腔内推压，同时术者向上牵拉前一隔叶交界的组织，看清局部室缺边缘及附近的主动
34、脉瓣再下针。在缺损下缘要缝 2 个转移针：一个在主动脉瓣环附近，为了不致误伤瓣叶及穿越中央纤维体的传导束，转移针要远离主动脉瓣环；另一个转移针在隔瓣环与室间隔交界处，此转移针用无创双头针线，先缝室间隔组织后再缝瓣叶根部，然后再用另一针直接缝在瓣叶根部，两针均穿过补片，打结后，将瓣叶与间隔间的间隙完全闭合。第 2 个转移针缝过后，接着再缝 4-5个带小垫片的间断褥式缝线，每个缝针都从房面穿过隔瓣根部再缝到补片上。缝在瓣叶根部的缝线不要距瓣环太远，一般不要超过 2mm，以免影响瓣叶功能。在 缝缺 损后下缘时，注意避开内乳头肌及腱索，以保全瓣叶的功能。（2）间断及连续缝法固定室缺补片：经右心房切口，
35、缺损边缘的头侧显露较差，如用间断褥式(带小垫片)缝法则手术操作比- 29 -较容易，而缺损的足侧边缘显露较好，用连续缝合法则比较简便。显露室缺及固定补片的间断褥式缝合方法同(1)所述。缝好室缺的隔叶边缘及转移针后，按逆时针方向连续缝合，到第 1 个褥式缝线处与之汇合并打结。如室间隔靠近隔瓣根部的边缘有残余的膜样组织，则可利用最后一个褥式缝针，逆时针方向连续缝法将补片固定在膜样组织边缘。在室间隔缺损完全闭合前，停止左心吸引，使左心室腔充满积血，并请麻醉师加压膨肺，将左心内残存气体随血液挤出心腔外，再打最后一个线结。左心排气后，松开主动脉阻断钳，并将主动脉根部灌注停跳液的针管连通左心吸引，持续负压
36、吸引及排气。在复温并行循环及心脏跳动下，闭合右心房切口。右心房切口一般用 4-0 无创针线缝两道，第 1道为连续褥式缝合，第 2 道为单纯连续缝合。避免发生心脏传导阻滞。在固定室间隔缺损的补片时均存在误伤缺损后下缘传导束的可能性。根据传导束的走行以及传导束与膜周缺损的关系，所有在室缺后下缘的缝针都应当缝在距边缘 2-3mm 处。（3）右心室切口：右心室切口撑开后再用小静脉拉钩向头侧提拉漏斗间隔，进一步显露室间隔缺损的下缘、三尖瓣前叶及隔叶以及中央纤维体与主动脉瓣环构成的缺损后上边缘。经右心室切口修补，可用间断褥式(带小垫片)加连续缝合固定补片。第1 个褥式缝在隔叶与小梁间隔缘的临界处，距缺损下
37、缘约 3mm，相当于内乳头肌水平线下。然后顺时针方向在第 1 针附近缝第- 30 -2 个褥式，通常这一缝线即转移针，打结后消除间隔与瓣叶的间隙。接着缝第 3 或 第 4、5 针褥式，每个缝针都从心房面进针穿过三尖瓣隔瓣根部，距瓣环不超过 2mm 处出针。第 2 个转移针缝在主动脉瓣环或前叶与心室-漏斗皱褶附近。然后再缝 l-2 针间断褥式即缝到缺损上缘。各缝线穿过补片后，将补片送人心腔，每对缝线打结后缺损的大部分已闭合，余下未闭合部分用连续缝法(逆时针方向) 将补片固定在缺损边缘上。在结扎最后一对缝线时，停止左心吸引，请麻醉师加压膨肺，将左心内气体驱出左心腔。在开始连续缝合补片时，即可复温。
38、将主动脉根部灌注液针管与左心吸引连通，开始负压吸引排气并松开主动脉阻断钳，使心脏复跳。于并行循环及心脏复跳条件下，用 4-0 或 5-0 无创针线先连续褥式缝合一道，再单针连续缝合一道，使右心室切口密切对合。（4）经肺动脉切口：显露出干下室缺的右上边缘，即分隔两组半月瓣的纤维嵴。室缺的下缘均为肌性组织。缺损位于肺动脉下，略呈三角形。缺损要用补片闭合，不宜直接缝合，以免半月瓣变形而产生肺动脉瓣关闭不全。干下缺损的另一个特殊问题是上缘组织极少，常不易牢固地缝合，即使有纤维嵴，缝线也容易撕脱，所以固定上缘的补片时应当将缝针从肺动脉瓣环穿出，使缝线上的小垫片留在半月瓣兜内，以防缝线撕脱。由于缺损的右下缘位置最隐蔽，所以要先缝该处的补片，以免最后缝合时显露及缝合困难。
