1、管道沟槽开挖单元工程施工质量验收评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 2016 年 12 月 15 日2016 年 12 月 29 日项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（ %）1 沟槽清理和处理严禁扰动槽底土壤，如发生超挖，严禁用土回填，基底无树根、草皮、乱石，坟、水、井等已处理，基底无积水，地质符合设计要求不扰动槽底土壤，无发生超挖，基底无树根、草皮、乱石及积水，地质符合设计要求1002 沟槽轴线坡度 符合设计要求 符合设计要求 1003 边坡坡面清理及支护 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 100主控项目
2、4 截水槽 符合设计要求 / 质量标准项次 检验项目设计值(cm) 允许偏差 实测值(mm) 合格数合格率（ %）土方 20mm / 1 槽底高程石方 20，-200mm / 2 槽底中线每侧宽度 40cm 不小于设计要求 40,39,42,44,41,42 5 83.3一般项目3 沟槽边坡 1:0.33 不陡于设计要求 1:0.33 1:0.35 1:0.34 1:0.32 1:0.34 1:0.36 5 83.3施工单位自评意见主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 83.3 %，且不合格点不集中分布。单元工程质量等级评定为：合格项目经理： 年 月 日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 %，且不合格点不集中分布。单元工程质量等级评定为：监理工程师： 年 月 日 注 1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足 SL176 的规定。注 2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。注 3：本表采用给水排水管道工程施工及验收规范(GB50268-2008) 标准，测量检测点数：槽底高程( 两井之间检查 3 点)，槽底中线每侧宽度(两井之间检查 3 点)，沟槽边坡( 两井之间检查 6 点)。
