1、1 附件 1 三级传染病医院评审标 准（ 2011 年 版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照三级综合医院评审标准基本框架，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结 合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对
2、口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。 本标准共 7 章 76 节 397 条。 2 第一章至第 六 章共 70 节 362 条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评价 ，并作为医院自我评价与改进之用。 第 七 章共 6 节 35 条，用于对三级传染病医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。
3、 本标准适用于三级传染病医院，其余各级传染病医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译 ）。 3 第一章 医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。 （一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜 。 （二）医院应具有承担本服务区域内传染病急危重症和疑
4、难疾病诊疗服务设施、设备、人员梯队及处臵能力，可提供 24小时急诊诊疗服务，能承担突发传染病公共卫生事件的紧急医疗救援任务。 （三）医院应设臵临床诊疗科目，一级为传染科（二级为肠道传染病专业、呼吸道传染病专业、肝炎专业、虫媒传染病专业、动物源性传染病专业、蠕虫病专业、其它）、结核病科、急诊科、预防保健科等临床科室 ，其人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合卫生部规定的标准；能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务，细菌学、病毒学、抗病毒耐药等专业技术水平与质量处于本省市前列。 二、 医院内部管理机制科学规
5、范 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 4 （二）按照规定开展住院医师及专科医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 （三）将推进诊疗规范 、临床路径管理 和单病种质量控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 （五）按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 （六）控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务 （一）根据中华人民共和国传染病防治法和突
6、发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。 （二）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和 支援社区卫生（传染病防控）服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （三）承担政府分配的为社区、农村培养传染病相关人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 5 （四）建立相关传染病院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 （五）开展传染病防控相关教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （六）在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 （七）根据统计法与卫生行政部门
7、规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临 床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 （五）医院建立应急安全保障支持系统，合理 进行应急物6 资和设备的储备。 五
8、 、临床医学教育 （一）教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。 （二）承担本科及以上医学生的传染病相关临床教学和实习任务。 （三）承担住院医师规范化培训传染病相关内容。 （四）开展传染病相关继续医学教育工作。 （五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高传染病防控水平，推广适宜传染病防控技术。 六 、科研及其成果 （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费， 开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效 。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范
9、（ GCP）要求开展临床试验。 七、结核病院设置、功能和任务 （可选） （一）临床一、二级结核病专业科室设臵、诊疗科目、人7 员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定标准和核准的医院功能任务要求。 （ 二 ）具有承担本区域内危重肺结核或严重合并症患者的救治服务的设施、设备、人员梯队及处臵能力，可提供 24 小时结核病并发症的急诊诊疗服务，能承担社会结核病健康教育和防治任务。 （ 三 ） 结核病专业重点科室的专业技术水 平在本省、全国结核病专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。 （ 四 ） 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规
10、定的标准；能承担分枝杆菌的涂片、分离培养、药物敏感性试验等专业技术水平与质量处于本省市或全国前列。 （ 五 ） 具有承担本省 /或全国结核病专业诊疗质量控制工作、指导同级医院结核病诊疗和结核病专业人才培养的能力。 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作 制度和规范，有可操作流程，提高8 患者预约就诊比例。 （三）建立与 挂钩合作的 基层医疗机构的预约转诊服务。 二、门诊流程管理 （一）设立规范的预检分诊、发热、结核、肠道等门诊，有规章制度和患者就诊路线及流程。 （二）优化门诊布局结构，完善门诊管理
11、制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。 （三）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 （四）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调 配合。 （五）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 （六）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊 。 三、急诊绿色通道管理，及时救治传染病危重症患者 （一） 急诊科设臵符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行 7 24 小时
12、服务。 9 （二） 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 （三） 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 （一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 （二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 （三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 （四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 五、基本医疗保障服务管理 （一）有各
13、类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。 （二） 公开医疗价 格收费标准和基本医疗保障支付项目。 （三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 10 六、维护患者合法权益 （一）医院有相关制度保障患者及其 近亲属、授权委托人充分了解其权利。 （二）应当向患者或其 近亲属、授权委托人 说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。 （三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。 （四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、
14、法规及部门规章，有审核管理程序，并征 得患者书面同意。 （五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 七、投诉管理 （一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话 。 建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 （三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。 11 （四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 八、就诊环境管理 （一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 （二）根据呼吸 道和消化道传染病传播途径，急诊与门诊候诊区
15、、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的警示标识。 （三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 （四）有保护患者的隐私设施和管理措施。 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。 （六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 九、慢性传染性疾病随访管理 （一）建立重点慢性传染性疾病随访管理服务机构，制定相应运行机制。 （二）对出院患者进行健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康 复措施的知晓度。 （三）医院对重点慢性传染性疾病患者有登记及随访制度，进行随访预约管理，有持续服务措施。 12 第三章 患者安全与职业
16、防护 一、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理，并按特殊疾病分类管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别 2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产 房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿室，手术室、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。对
17、传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡） 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱； 护理人员 应对口头临时医嘱完整复述确认，在执行时双13 人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患 者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱
18、。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查及手术风险评估制度与工作流程。 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供 必需的保障与有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 。 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的储存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用14 与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在
19、转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 （三）对国家提供的免费治疗项目提供的药品有严格的使用管理规范，遵守相关使用原则与适应证。 六 、建立临床“危急值”报告制度 （一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。 （二）有临床“危急值”报告制度与工作流程。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）有对跌倒、坠床高危患者的风险评估，采取有效措施防止意外事件的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的有效护理措施。
20、九、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有主动报告医疗安全（ 不良）事件与隐患的制度与15 可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。 （三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。 十、鼓励患者参与医疗安全活动 （一）针对患者疾病诊疗，为患者及其 近亲属 提供相关的健康知识教育，协助患 者 对诊疗方案做出正确理解与选择。 （二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 十一、防范与减少职业暴露 （一）使用标准防护技术，全体员工在需 要时都能按照
21、规范要求正确使用工作服、手套、口罩、眼睛保护和其他保护装臵。 （二）有职业暴露应急预案、职业安全与伤害的防护制度与措施。 （三）实施职业暴露报告、评估及随访制度。 （四）加强医务人员职业安全防护培训，上岗前有职业安全防护教育。 （五）对医务人员职业暴露有心理咨询和健康教育。 16 第四章 医疗质量管理与持续改进 一、医疗质量管理组织体系 （一） 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管 理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 （二） 有医院质量管理委员会组织体系，包括医
22、院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 （二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 （三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化 “基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 （四） 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 17 （五）医院、职能部门、
23、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 （六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 （七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果 提供依据。 三、医疗技术管理 （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评
24、价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。 （三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 （四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦 理原则，按18 规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 （五） 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 四、临床路径管理和单病种质量管理与持续改进 （一） 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点
25、项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 （二） 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与 单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。 （三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 （ 四 ）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 （ 五 ）医院定期调查临床路径管理相关医务人员和患者的满意度。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和19 改进路径标准
26、。 （ 六 ）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息， 做 到 正确、可靠、及时。 五、住院 诊疗管理与持续改进 （一）由具有法定资质的医师和 护理人员 按照制度、程序与病情评估 /诊断结果为患者提供规范的同质化服务。 （二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 （三）由 高级职称 医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术 /介入治疗等）计划 /方案的适宜性，并记入病历
27、。 （四）用制度与程序管理院内、院外会诊， 明 确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动， 提高会诊质量和效率。 （五） 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南 /规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 20 （六） 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。 （ 七 ）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术 /介入治疗等）计划 /方案执行的因素 ， 对住院时间超过 30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 六、耐多药（ MDR-TB）结核病质
28、量管理与持续改进 （一） 医院建立耐多药结核病诊疗制度，规范医疗服务，保证工作质量。 （ 二 ） 耐多药结核病的诊疗须符合世界卫生组织和我国有关指南要求。 （ 三 ） 具有以耐药监测和药敏试验结果为依据的耐药结核病治疗方案（临床路径与质量控制指标）。 （ 四 ） 对于耐多药结核病患者，推荐使用敏感的氟喹诺酮类、二线注射剂、口服二线抑菌药物等组成的治疗方案。 （ 五 ） 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响治疗方案执行的因素 ， 对耐多药结核病治疗失败患者监测与控制进行管理与评价，优化医疗服务系 统与流程。 七、手术治疗管理与持续改进（可选） （一）实行手术医师
29、资格准入制和手术分级授权管理制度，21 有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 （ 二 ）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 （ 三 ）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （ 四 ）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 （ 五 ）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机 符合规范。 （ 六 ）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 （
30、七 ）做好患者手术后治疗、观察与护理工作 ， 并记录在相应的医疗文书中。 （ 八 ）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素 ，对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 22 八、麻醉管理与持续改进（可选） （一）实行麻醉医师资格分级准入管理制度，并有定期评价与再授权机制。 （二）实行患者麻醉前病情评估制度，制 定治疗计划 /方案，风险评估结果记录在病历中。 （三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 （四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历 /麻醉单中。 （五）有麻醉复苏室，管
31、理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 （六） 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。 （七） 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。 （八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理 团队，能用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。 九、 急诊管理与持续改进 （一） 合理配臵急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任23 急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品。符合急诊
32、科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （二） 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 （三） 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 （四） 实施急诊分区救治、建立急诊住院的“绿色通道”，建立重 点传染病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （五） 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。 （六） 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 十 、重症医学管理与持续改进
33、（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵、医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）与传染病医院防护消毒隔离的要求。 （二） 有重症医学科工作制度、岗位职责和 技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度24 评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 （三） 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 （四） 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、
34、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 （ 五 ）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。 十 一 、传染病疫情管理与持续改进 （一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 （二）感染性疾病科或传染病科设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患25 者。 （三）开展对传染病的监测和报告工作，有专
35、门部门或人员负责 传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 （四）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 十 二 、康复治疗管理与持续改进（可选） （一） 开展规范化的康复评定和康复治疗。 （二）向患者及其家属 、授权委托人 充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。 （三） 功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。 （四）评估康复治疗效果。 （五） 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者 康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。 十 三 、
36、中医质量管理与持续改进 （一）中医诊疗科室的设臵应符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。 （二） 建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 26 （三）医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，中药房参照卫生部医院中药房基本标准进行设臵，中药煎药室应符合卫生部医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求，或医院实施委托服务，签署服务协议中含有质量安全保障条款。 （四） 科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管 理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 十 四 、分娩质量管理及持续改进 （一）助产人员按照中华人民共和国母婴
37、保健法及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 （二）分娩室设臵符合医院感染管理规范的要求。 （三）为 HBV、 HIV、梅毒等感染孕产妇实施母婴阻断，按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医学指征进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。 （四）剖宫产有 HBV、 HIV、梅毒等传染性疾病手术指征或有医学指征。 （五）急诊剖宫手术的管理制度和流程；剖宫产实施符合质量控制。 （六）有产科 风险防范确保患者安全的体制和产科危重病27 种诊治流程。 （七）有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位臵，定期检查维护，及时补充和更换。 （八）分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有抢救危重新生儿的抢救制度和
38、流程。 （九）为孕产妇提供母婴阻断相关知识、分娩及婴儿护理有关知识的宣教。 （十）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，对分娩风险防范与质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 十 五 、介入诊疗质量管理与持续改进（ 可选） （一）专业设臵、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定 等相关 要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。 （二）执行 卫生行政部门 制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。 （三）掌握介入诊疗技术的 适应 证 ，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价
39、。 （四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入28 诊疗器材使用符合 规定 。 （五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。 （六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 十 六 、血液净化质量管理与持续改进 （一）专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（ 2010 版）的要求，满足医院功能任务要求。开展肝功能衰竭的血液 净 化技术（人工肝）等项目应获省级卫生行部门批准。 （二）
40、收治 HBV、 HIV 感染患者有明确定义和范围，有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 （三） 严格 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急 管理预案。 （四）血液透析机与水处理设备符合要求，使用一次性血液透析用器材。 （五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 29 （六） 执行血液透析器复用操作规范。 （七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。 十
41、 七 、疼痛治疗管理与持续改进（可选） （一）实行疼痛治疗医院与医师具备卫生行政部门规定 的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。 （二） 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。 （三） 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。 （四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。 （五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 30 十 八 、药事和药物使用管理与持续改进
42、（一）医院药事管 理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 （二） 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。 （三） 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。 （四） 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 （五）医师、药师、 护理人员 按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。 （ 六 ）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果， 按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 （ 七 ）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 （ 八 ）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量
