1、大连李达美容外科诊所医疗整形美容病志病案号：姓名：性别：出生年月日周岁民族婚姻职业住址：联系电话：手机：固话：单位：主诉：病史1.现病史2.既往病史有无高血 压、糖尿病、冠心病史（ ）有无肝炎、结核病等传染病史（ ）有无手 术外伤史（ ）是否住 过院，为什么住院3.药物过敏史（ ）若有为青霉素（ ）麻药（ ）其他（ ）4.有无家庭遗传病史（ ）是否在月经期（ ）生育情况（ ）5.个人史：体格检查：1.体温脉搏呼吸血压皮肤粘膜淋巴结头部及其器官颈部胸部腹部直肠肛门外生殖器脊柱四肢神经系统2.专科情况：3.辅助检查：初步诊断：治疗方案：记录时间： 医生签字：1大连李达美容外科诊所手术记录患者姓名：
2、性别：年龄：手术时间：手术医生：助手：护士：实施麻醉：麻醉师：假体类型：实施手术：术中经过及处置： 绘图：术后医嘱：医生签字：记录时间：复诊记录2大连李达美容外科诊所医疗整形美容手术协议书姓 名： 性别： 年龄： 手术日期： 手术名称： 假体类型： 术 者： 助手： 护 士： 拟施麻醉： 麻 醉 师： 术前情况： 术前须知：1、美容医生虽然尽了最大努力，但是由于个人审美观念和现代医疗水平有限，不一定都能 满足各自的需要，可能出现效果不理想及相应并发症。若出现以上情况，可在本院治 疗，手术费、医疗费一律不退。2、患者术后应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常， 应及时来本院就诊，医生尽快诊治
3、，患者应予以配合。3、患者有精神异常史或瘢痕体质等其他疾病不宜手术，术前应告诉医生，若 隐瞒病史，由此出现异常，由患者本人及家属负责。4、患者术后因手术部位肿胀，恢复期（三个月到半年）也可能产生不对称，因患者年 龄、体质、手术部位不同而有所差异，患者应予以理解。5、患者在整形手术前、后必须照相，相片 为医院病 历资料，本院有权选作学术交流资料。6、某些整形手术需采用软组织代用品（国家标准号），可能出现个别人排异反应，医生与患者都 难以预测，如若发生，可表现为局部红肿，渗透乃至破溃，系患者个人体质所致，与手术本身无关，患者应予以理解并及时就医，医生尽快诊治，患者不能因此无理纠缠。7、美容手术是“遗憾性”的艺术手术，医生会尽全力为你设计和手术，但不可能绝对十全十美，个别需要二次修复的患者须等到 3 个月后。术中及术后可能出现的情况：1、麻药副反应可能 2、感染可能3、出血肿胀可能 4、双侧不完全一致可能5、切口短期内发红，瘢痕增生或增宽可能 6、切口延 迟愈合可能7、生物制品排异、歪斜可能 8、复 发可能9、眼袋祛除术有睑外翻可能 10、自体脂肪填充不完全成活其他：患者意见：我们已经了解了全部内容，并与手术医生讨论了这些内容及条款，我对手术过程和可能出现的不良反应有了清楚的了解。患者签字： 医生签字：3复 诊 记 录4
