江西省城市医生到基层服务核查表.doc

附件 1江西省城市医生到基层服务核查表工作单位：姓 名 性别 出生年月技术职称 毕业学校及专业1服务期限： 服务地点：服务内容： 受援单位：（盖章）2服务期限： 服务地点：服务内容： 受援单位：（盖章）3服务期限： 服务地点：服务内容： 受援单位：（盖章）任现职期间在基层服务时间及地点服务内容（由本人填写）累计服务时间： 月 本人工作单位意见（盖章）负责人： 年 月 日 第 1 个月 第 2 个月 第 3 个月 第 4 个月 第 5 个月 第 6 个月1第 1 个月 第 2 个月 第 3 个月 第 4 个月 第 5 个月 第 6 个月2核查情况（由核查组填写）3 第 1 个月 第 2 个月 第 3 个月 第 4 个月 第 5 个月 第 6 个月核查结论：共计 个月核查组长： 核查成员： 年 月 日注：1.根据核查要求，核查受援单位中是否有被核查人员的佐证材料，并按下列标识在表格相应栏目中注明。A 值班记录、B 诊疗处方、C 病案 、D 手术记录、E 上下班考勤记录、 F 预防保健门诊记录、G 流行病学调查报告或记录、 H 病患者家庭访视记录、I 检验报告或样品采集送检单、J 讲座和培训记录、 K 其他（请注明） 。2.若在受援单位服务时间超过 6 个月，则服务机构 1 和服务机构 2 填写相同单位，服务机构 3 填写 12 个月后的情况。