授权书委托人：姓名 ，性别 ，年 月 日出生，汉族，身份证号，住址，工作单位，职务，电话 。受委托人：姓名 ，性别 ，年 月 日出生，汉族，身份证号，住址，工作单位，职务，电话 。现委托上列受委托人在我与 XXX 民间借贷纠纷一案中，作为我方委托代理人。委托代理人的代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等为特别授权。委托人：年 月 日
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