家庭医生服务记录.doc
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双岗街道社区卫生服务中心家 庭 医 生 式 签 约 服 务 记 录档案号 签约日期 签约医护技姓 名 性 别 民 族出生日期 文化程度 婚姻状况家庭住址 联 系 电 话服务方式地点:机构 /家庭/社区 形式:/上门 /电话 /短信 /门诊高血 压 确诊时间 年 月 日糖尿病 确诊时间 年 月 日冠心病 确诊时间 年 月 日脑 卒中 确诊时间 年 月 日既往史其他 确诊时间 年 月 日居民健康状况描述服务项目健康指导意见服务医生 居民满意度满 意/基本满意/不满意居民签名