1、工程项目环境及职业健康安全管理检查表（1）项目名称： 检查时间： 年 月 日评价情况检查项目 检查内容符合 基本符合 不符 合1 项目部各级人员安全生产责任制2 安全生产责任制考核办法和考核记录3 各级消防、环境与职业健康责任状4 各工种安全技术操作规程安全责任制5 安全组织机构、安全值班制度及值班记录6 安全管理目标及安全责任目标分解7 安全管理目标考核办法及考核记录安全责任目标8 安全防护和文明施工措施计划（统计）表及落实9 施工组织设计与专项方案（临时用电、基坑支护、模板、脚手架、塔吊、电梯、倒料平台等）10 施工组织设计及方案中安全措施方面执行情况11 按规定编制危险性较大分部分项工程
2、清单12 按规定编制审核危险性较大分部分项工程专项施工方案，超过一定规模的，专项施工方案经专家论证13 严格按照专项方案组织施工，按照规定修改、调整专项方案14 危险性较大分部分项实施前必须进行安全技术交底15 危险性较大分部分项施工过程中，制定专人现场监督和监测16 组织对危险性较大的分部分项工程安全验收17 环境、职业健康安全保证计划施工组织设计及专项方案18 安全文明工地（安全标化工地）创建计划19 安全交底、安全检查、安全教育制度20 安全交底与施工同步，有针对性，签字齐全真实21 每半月一次建筑工程施工安全管理标准 （DBJ04-253-2007）定期检查评分表22 季节性、节假日检
3、查、专项检查、日常检查记录、安全员日志23特种机械设备和安全防护设施检查验收（临建、大中小机械安拆提升、起重吊装、各类脚手架搭拆提升、模板工程、基坑支护、倒料平台等）24 项目部环境、安全职业健康培训教育计划25 安全教育记录（培训内容、签到表、试卷及名单等）安全教育、交底、检查、验收26 班前安全活动制度及相关记录27 特种作业人员安全管理制度及操作证复印件等资料28 职工伤亡事故统计、报告、调查、处理制度特种作业及工伤事故报表 29 职工伤亡事故统计月报表符合 项，基本符合 项，不符合 项检查人： 确认人：注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配
4、分为2 分，基本符合项为 1 分，不符合项为 0 分，综合检查时评价情况进行打分。工程项目环境及职业健康安全管理检查表（2）项目名称： 检查时间： 年 月 日评价情况检查项目 检查内容符合 基本符合 不符 合1大门、围墙、图牌、门卫室、道路硬化、沉淀池、隔油池、垃圾桶、办公室、会议室、食堂、宿舍、厕所、洗漱室、淋浴室、农民工夜校、急救器材、消防器材等以及安全宣传的设置是否符合要求现场策划及布置2 前期策划现场临设是否与实际相符，是否验收3 风险（环境）识别与评价是否编制、审批、内容是否齐全正确4 重大风险（环境）因素清单与控制措施是否编制审核，内容是否齐全、正确5 对重大环境因素管理（噪声检测
5、、防止扬尘等措施风险（环境）控制及目标指标管理6 目标、指标及管理方案及完成情况统计7应急预案是否按要求编审，内容是否符合要求（包括安全生产事故综合应急预案、高处坠落、物体打击、坍塌倾翻、触电、塔吊倾翻专项、施工升降机事故、施工现场火灾、中毒事故应急预案）应急准备与响应管理8 应急演练计划、应急演练记录9 法律、法规和其他要求清单及获取记录10 有关环境与职业健康安全的投诉、意见和建议11 信息交流单法律法规及其他12 安全生产相关文件和通知，安全会议纪要，安全监督手续及安全生产许可证13 文明施工各项管理制度（施工不扰民、消防保卫、宿舍等等）文明施工及安全标志14 安全标志管理制度、平面布置
6、图及登记表15安全防护用品（安全帽、安全网、安全带、漏电保护器、架管、扣件、电线等）允许使用的相关证明（如生产许可证、出厂合格证、产品检验证、购物发票）16 悬挑式钢平台制作、搭设的方案、交底、验收资料17 安全帽、安全带使用情况18 安全网使用情况19 楼梯口、电梯井口、通道口、预留洞口、坑井、变形缝防护情况20 钢筋棚、木工棚、防护棚安全通道、设置情况21 阳台、楼板、屋面、楼梯等临边防护安全防护22 悬挑钢平台、移动操作平台等搭设情况符合 项，基本符合 项，不符合 项检查人： 确认人：注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2 分，基本符合
7、项为 1 分，不符合项为 0 分，综合检查时评价情况进行打分。工程项目环境及职业健康安全管理检查表（3）项目名称： 检查时间： 年 月 日评价情况检查项目 检查内容符合 基本符合 不符 合1 临时用电施工组织设计（平面图、立面图、接线系统图）并履行审批手续2 总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任3 临电变更记录，电气设备检验调试记录，电工维修记录，接地电阻测试记录4 临时用电验收记录（漏电保护器检测记录、接地电阻测试记录、电工巡视记录）5 临时用电方案执行情况（含外电防护）6 接地接零三相五线制等配电线路设置及保护情况7 配电箱、开关箱设置情况临时用电8 现场宿舍、厨房照明及用
8、电情况9 脚手架搭设是否与施工方案一致10 立杆基础、垫底、扫地杆、排水情况11 架体与建筑结构拉结12 杆件间距、杆件搭接及剪刀撑设置情况13 脚手板、层间防护及防护栏杆14 架体封闭（平网、立网及架体与建筑间）落地脚手架15 荷载情况16 支撑系统情况17 立柱稳定情况18 施工荷载情况19 模板存放情况模板工程20 支拆模板情况21 脚手架搭接是否与方案相符22 悬挑梁、挑环、钢丝绳等与建筑物拉结、固定是否与方案一致23 脚手板封底板及层间防护24 杆件间距、杆件搭接及剪刀撑设置情况25 架体防护（立网、护栏杆、挡脚板）悬挑脚手架26 荷载情况27 脚手架搭设是否与方案相符28 挑梁锚固
9、或配重抗倾覆装置是否合格29 安全装置是否齐全）30 升降操作是否规范吊脚手架31 荷载情况符合 项，基本符合 项，不符合 项检查人： 确认人：注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2 分，基本符合项为 1 分，不符合项为 0 分，综合检查时评价情况进行打分。工程项目环境及职业健康安全管理检查表（4）项目名称： 检查时间： 年 月 日评价情况检查项目 检查内容符合 基本符合 不符 合1 搭设是否与方案相符2 吊点、轨道设置情况3 脚手板、封底板及层间防护4 片间连接情况5 电气安全6 架体防护（立网、护栏、档脚板）7 荷载情况自升式脚手架8 升
10、降操作是否规范9 开挖深度 3m 及以上编制专项施工方案10 开挖深度 5m 及以上专项施工方案经过专家论证11 基坑监测资料齐全有效、符合设计要求12 是否与方案相符13 临边防护、排水措施是否到位14 坑边荷载（材料、机具、设备、积土等）（0.5 分）基坑施工15 上下通道（16 项目安全目标17 安全技术交底18 安全培训与教育19 安全检查管理20 整改回复验证21 重大危险源管理22 创标化管理23 安全验收记录信息化录入管理24 安全考核252627282930隐患整改项31符合 项，基本符合 项，不符合 项检查人： 确认人：注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需
11、要，该检查表中每个符合项分配分为2 分，基本符合项为 1 分，不符合项为 0 分，综合检查时评价情况进行打分。工程项目环境及职业健康安全管理检查表（5）项目名称： 检查时间： 年 月 日评价情况检查项目 检查内容符合 基本符合 不符 合1 建立分公司安全组织机构及各级安全生产责任制2制定并落实分公司环境和职业健康安全管理目标，与项目部签订环境和职业健康安全责任状3收集和宣传贯彻有关环境和职业健康安全管理法律、法规、标准、规范及其他要求文件，及时将上级的文件精神传达到各科室和项目部4落实公司的各项环境和职业健康安全管理制度，制定分公司环境和职业健康安全管理方面的规章制度并组织落实5 按要求配置专
12、职安全管理人员并持证上岗6 组织开展有关环境和职业健康安全方面的培训、教育7编制分公司的应急预案并组织演练，监督项目部应急预案编制及演练实施8分公司安全生产费用的提取和落实，做到专款专用，并定期收集、检查项目部安全生产费用的使用情况9 分公司事故（事件）的统计、报告、调查与处理工作10参与施工组织设计及专项方案中安全措施部分的审核及过程监控，并对其实施情况进行跟踪检查11组织对项目部的环境和职业健康安全管理运行情况的日常检查，负责督促项目对各级检查问题的整改，负责对整改情况进行跟踪检查12 分公司目标、指标完成情况统计和上报13 有关环境与职业健康安全的投诉、意见和建议14风险（环境）因素的识别与评价的编制、审批和重大风险（环境）因素清单与控制措施的编制、审批15 每月汇总上报的其他安全报表不符合整改项符合 项，基本符合 项，不符合 项检查人： 确认人：注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2 分，基本符合项为 1 分，不符合项为 0 分，综合检查时评价情况进行打分。
