1、标题 审方操作规程 第 1 页共 2 页编号 PIVAS-SOP-01 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日审方操作规程一、目的制定审核用药医嘱操作规程，确保静脉用药安全、合理、有效。二、适用范围参与审核工作的所有人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、审方人员严格按照该操作规程进行审核工作。四、程序（一）配置药品的退药开启电脑后，首先复核科室医嘱查看是否有配置药退药标签，核实后执行
2、退药并打印退药标签，根据退药标签与对应的输液标签用扫描枪扫描核对并减帐，将已调剂好的药品放回药架上的药盒内，然后把退药标签保存备查；（二）审核负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性。主要包括以下内容。1、形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合处方管理办法 、 病例书写基本规范的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息。2、分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性。3、确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药。4、确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性。5、确认选用溶媒的适宜性。6、确认静脉用药与包装材料
3、的适宜性。7、确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息。8、需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。（三）对不合理用药医嘱或不符合处方管理办法规定的用药医嘱应当及时与处方医师沟通，请临床医生做相应的修改，审核药师可以向临床医师提出合理用药建议，但不得擅自更改用药医嘱；因病情确需超剂量等特殊用药时，在获得临床医生电话确认并将集体情况记录在超说明书里，请临床医生在确认签名，并以“领配”形式下送至科室自配。对错误用药医嘱又不同意修改的可拒绝调配，并报医务部和药学部门处置。标 题 审方操作规程 第 2 页共 2 页编 号 PIVASSOP01 文件性质 质量管理操作规程（四）将通过审核
4、的用药医嘱进行记帐并打印输液标签，按科室、批次、药品的种类、性质分类，放置相对应的批次筐，以便调配操作。若打印时发生错误可进行重打。（五）输液标签内容除应当符合相关的规定外，还应当注明需要特别提示的下列事项：1、按规定应当做过敏性试验或者某些特殊性质药品的输液标签，应当有明显标识；2、药师在摆药准备或者调配时需特别注意的事项及提示性注解，如用药浓度换算、非整瓶（支）使用药品的实际用量等；3、临床用药过程中需特别注意的事项，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等。（六）对不合理用药医嘱应进行专册登记，内容包括日期、开嘱医生、不合理现象、原因和建议，定期进行分类汇总、统计分析，将结果反馈给组长以便与
5、病区协调处理。标题 调剂操作规程 第 1 页共 2 页编号 PIVAS-SOP-02 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日调剂操作规程一、目的制定调剂操作规程，确保调剂的准确性。二、适用范围参与调剂的所有工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、调剂人员须严格按照该操作规程进行调剂。四、程序（一）汇总调剂根据汇总发药清单以批次为单位进行调剂，调剂时核对药品名称、规格、数量，并整齐有
6、序地排放在调剂车上，再次核对汇总清单无误签章（字） ，将已调剂好的小推车挂上科室牌送到单标签调剂区，等候调剂。（二）单筐调剂1、从审方区接收已按科室、批次分篮的输液标签，调剂前应核查输液标签是否准确，完整并签章。如有错误或不全，应告知审方药师校对纠正，必要时重新打印；2、调剂时遵循“调剂大输液贴签调剂药品成品核对”的流程，进行层层把关，每一道流程需认真核对批次、液体、药品与标签相一致。3、调剂核对后，按科室、品种有序放置于五层车。（三）药品报损工作：调剂人员将破损药品进行专册登记定期汇总给药品管理人员，及时进行报损。五、注意事项1、贴签时，应将输液标签平整地贴在输液袋有字的一面，以保证通过另一
7、面检查澄明度，同时尽可能不要将药品名称、规格、有效期遮住。标 题 调剂操作规程 第 2 页共 2 页编 号 PIVASSOP02 文件性质 质量管理操作规程2、若所调剂的药品有尘埃，应进行清洁后，方可传人净化室； 3、调剂时要认真检查药品有效期，应遵循“近效期先用”的原则；4、调剂需皮试药品，应核对药品的批号是否相一致；5、调剂时应检查输液澄明度外，还需轻挤输液袋以检查是否有破袋、渗漏；6、在调剂含胰岛素的用药医嘱时，胰岛素无需调剂；7、每日应当对用过的容器按规定进行整理擦洗、消毒，以备下次使用。标题 调剂核对操作规程 第 1 页共 2 页编号 PIVAS-SOP-03 文件性质 质量管理-操
8、作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日调剂核对操作规程一、目的制定调剂核对操作规程，确保药品调剂质量，防止差错事故发生。二、适用范围参与调剂核对的所有工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、调剂核对人员须严格按照该操作规程进行调剂核对工作。四、程序1、复核篮与批次相符2、复核临床诊断与所选用药品的相符性；3、复核所调剂药品、规格、数量是否准确，尤其注意一个药物多种厂家和一个药物多种规格情况；4、复核剂量
9、的合理性与适宜性即是否剂量不足或超剂量，检查非整瓶（支）药品剂量下是否有下横线明显标记；5、复核给药途径、用药频次的合理性与适宜性；6、复核药物相互作用、配伍禁忌；7、复核药物之间、药物与所选用溶媒、药物与包装材料的相容性； 8、复核溶媒量的适宜性；9、复核需皮试的药物时应注意药品的批号是否相一致；10、检查大输液澄明度，即是否有混浊、沉淀、变色、异物等，轻挤输液袋，观察有无破袋及渗漏现象；标 题 调剂核对操作规程 第 2 页共 2 页编 号 PIVASSOP03 文件性质 质量管理操作规程11、检查输液标签是否平整地贴在输液袋有字的一面，以保证通过另一面检查澄明度，是否将药品名称、规格、有效
10、期遮住；12、检查摆药、核对人员签名是否齐全（如有避光药品需配备避光袋） ；标题 更衣操作规程 第 1 页共 2 页编号 PIVAS-SOP-04 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日更衣操作规程一、目的制定更衣操作规程，规范更衣操作。二、适用范围进入静脉药物配置中心的所有人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、进入静脉药物配置中心的人员须严格按照该操作规程进行更衣。四、程序（一）进
11、出静脉药物配置中心1、进出静脉药物配置中心需更换工作服和工作鞋；2、非本中心工作人员未经组长同意，不得擅自进入。（二）进入一更室（十万级洁净区）1、换下普通工作服和工作鞋，用六步洗手法洗手消毒并烘干；2、戴好帽子和口罩。（三）进入二更室（万级洁净区）1、更换洁净区专用鞋，穿防静电洁净隔离服； 2、手消毒，先戴一次性薄膜手套，再戴一次性灭菌橡胶手套。（四）离开洁净区1、临时外出：进入二更室依次脱下手套、隔离衣、帽子和口罩放入，一次性用物丢入污物桶内，进入一更室，更换普通工作服和工作鞋，离开洁净区。2、重新进入洁净区时，必须按以更衣规定程序进入洁净区；3、配置结束时，脱下的洁净区专用鞋和防静电洁净
12、隔离服应重新清洗，定期消毒；一次性帽子、口罩和手套应扔进污物桶。标题 配置操作规程 第 1 页共 3 页编号 PIVAS-SOP-05 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日配置操作规程一、目的制定配置操作规程，规范配置操作，确保成品质量。二、适用范围参与配置的所有人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责； 2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、配置人员须严格按照该操作规程进行配置。四、程序（一）配置前准备1、检查值班人员是
13、否在配置操作前 30 分钟，按操作规程启动洁净区域、层流洁净工作台空气净化系统以及层流洁净工作台的紫外线灯，确认其处于正常工作状态。检查开机记录并签名，洁净区域温度应控制在 180C-260C，相对湿度在 40%-65%，细胞毒药物配置间的压力应小于二次更衣室，呈 510 帕相对负压差，普通药物、营养药物配置间的压力应大于二次更衣室，呈 510 帕相对正压差；2、换鞋、洗手，按更衣操作规程进入洁净区配置间， 75%乙醇无纺布从上到下、从内到外擦拭层流洁净工作台内部的各个部位（除具高效过滤器的一侧外，其它各部位可使用 75%乙醇喷拭） 。（二）将载有调剂好药品的小推车推至层流洁净工作台附近相应的
14、位置；根据病区及药物的性质选择对应的层流洁净工作台（三）配置前的校对：1、成核人员核对批次、药品、规格、数量、剂量等准确性、药品完好性，检查大输液的澄明度，检查前三道流程签章是否齐全，确认无误后签章（如非整支/瓶用量，需在下药品下划线打勾签章，并告知配置人员。2、严格按照“4，6，8”原则（即操作台以 100ml 8 袋、250ml 6 袋、500ml 4 袋）放置，将核对好的药品一对一的摆放于操作台面，以便于配置人员操作、核对。标 题 配置操作规程 第 2 页共 3 页编 号 PIVASSOP05 文件性质 质量管理操作规程3、协助配置人员消毒输液袋加药处、安瓿颈或西林瓶塞，并在层流洁净工作
15、台侧壁打开安瓿，应避免对着高效过滤器打开，以防药液喷溅到高效过滤器上；（四）配置操作程序1、根据所抽取的药液量选用适宜的一次性注射器，检查外包装并将其拆除，将针栓与乳头套顺时针旋转，斜面对刻度与注射器刻度处于同方向，拉动活塞检查其是否有损坏，将注射器垂直放置在层流洁净工作台内侧，用于抽取西林瓶内药液的注射器应根据胶塞质量可考虑选用一次性溶药针头；2、安瓿内抽取药液时，注射器针尖斜面应朝下，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，注入输液袋（瓶）中，应轻轻摇匀；若向西林瓶内抽取药液时应使针尖斜面或针头侧孔应退至接近胶塞处，保证药液抽取干净；3、溶解西林瓶粉针剂时，用注射器抽取适量溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必
16、要时可轻轻摇动（或置振荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器注入适量空气，利于药液抽出。注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀；溶解安瓿粉针剂时，在往安瓿内加溶媒时应将针尖靠壁并缓缓加入，以防因快速冲入溶媒造成药粉飞扬；4、配置结束后，再次核对输液标签与所配置药品名称、规格、用量相一致，并检查成品澄明度，准确无误后将成品放入成品篮及时外传防止积压，空西林瓶、空安瓿、注射器放入指定的回收桶内。5、每批配置完成后，应立即清场。不留与下批输液配置无关的药物、余液、注射器和其它物品。（五）每天配置完毕后，进行彻底清场消毒处理。（六）配置注意事项1、不得采用交叉配置流程；2、注射器每配 8 袋液体及时更换，定
17、时用酒精消毒手套。每 60 分钟更换手套（细胞毒性药物每 30 分钟更换）操作中如有手套破损或玷污需及时更换；3、打开安瓿前先轻弹瓶颈使沾在瓶颈上的药粉或药液落入瓶底4、不能朝人方向打开安瓿，以免伤到人；5、每次抽取药液量不宜超过注射器容积的 3/4，以防活塞拔出造成药液泄漏；6、抽取药液后应立即将针头竖立起来以免药液流出；7、在调整药量或排气时应回抽后再排以减少残留在针梗内的药液量，且应在空安瓿内或套上；针帽后操作避免药液排入空气中；8、抽取多瓶西林瓶药粉时，可将所需溶媒平均分别注入各瓶内，待药粉溶解后，再抽取，也可将所需溶媒先注入其中一瓶内，待药粉溶解后，马上抽取，然后再一一处理其它瓶标
18、题 配置操作规程 第 3 页共 3 页编 号 PIVASSOP05 文件性质 质量管理操作规程药粉；后者方法能减少穿刺次数，尤其适用于易溶药；9、配置过程中，若针尖或针梗碰到手套等地方时，更换针头；10、抽取公用溶媒时，务必使用未使用过的注射器；11、配置药物，如非整支（瓶）用量，操作人员在数量后打“” 、盖章；12、若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液，必须严格根据药品说明书要求和药品性质按一定顺序加入；对全静脉营养液和某些特殊药物的配置，应制定相关的配置操作规程；13、配置过程中，若输液出现异常或对药品配伍、操作程序等有疑点时应停止配置，报告审核人员查明原因，必要时与临床医师协商调整用
19、药医嘱；发生配置错误应及时纠正，重新配置并向组长报告；14、不影响质量情况下，节余药品需标记“抽取毫升数/注入毫升数” 、时间、溶媒，按药品说明书的要求规范存放，需冷藏的药品及时置于冷藏柜内，缩短该药在室温下存放时间；15、调配操作细胞毒性药品注意事项：（1）细胞毒性药品调配应当重视操作者的职业防护，调配时应当拉下生物安全柜防护玻璃，前窗玻璃不可高于安全警戒线，以确保负压（2）细胞毒性药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，与成品输液及备份输液标签一并送出，以供核查；（3）调配细胞毒性药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定由本医
20、疗机构统一处理；（4）细胞毒性药品溢出处理按照相关规定执行。标题 成品核对操作规程 第 1 页共 2 页编号 PIVAS-SOP-06 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日成品核对操作规程一、目的制定成品核对操作规程，防止差错事故发生，确保成品质量，保证静脉用药安全、合理、有效。二、适用范围参与成品核对的所有工作人员三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、成品核对人员须严格按照该操作规程进
21、行成品核对。四、程序1、检查输液袋（瓶）有无裂纹，输液应无沉淀、变色、异物等；2、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；3、核对液体与标签相一致，非整支（瓶）药品（液体）是否打勾双签章；4、各岗位操作人员签名齐全，确认无误后核对者签章；5、核查完成后，按科室分篮、扫描、装箱，并打印输液配置汇总单。标题 运送与交接操作规程 第 1 页共 2 页编号 PIVAS-SOP-07 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日运送与交接操作规程一、目的制定运送
22、与交接操作规程，保证成品及时、准确送达病区。二、适用范围运送人员与病区接收护士。三、 责任1、组长总责制、操作者对该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、运送人员严格按照该操作规程运送和交接。四、程序1、运送工人将运送车送达病区护理站，由病区接收护士打开箱子，逐袋进行扫描，检查有无漏液，确认与输液配置汇总单上数量相一致，签名。2、当成品数量和输液配置汇总单的数据不一致，运送人员须及时联系成核人员，按照成核人员反馈的意见进行接收。 3、接收护士在接收后半小时内，应对成品进一步核对检查，核对病区、床号等患者信息是否正确，检查成品澄明度，是否有沉淀、变色、玻璃屑等，若
23、有问题应及时与静配中心联系，超过半小时，则由病区承担责任；4、运送人员应检查接收护士在输液配置汇总单上所签收的内容是否填写完整无误，将输液配置汇总单收回，运送完毕后交至审核人员。标题 水平层流台操作规程 第 1 页共 2 页编号 PIVAS-SOP-07 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日水平层流台操作规程一、目的规定物品在水平层流台的正确放置与操作，确保水平层流台正常工作，成品不被微粒或其它微生物污染，保证成品输液质量。二、适用范围参与配置普通药物和全
24、静脉营养液的工作人员。三、 责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行， 3、配置人员须严格按照该操作规程进行配置普通药物和全静脉营养液。四、程序（一）工作原理从水平层流台吹出来的空气是经过高效过滤器过滤，可过滤 99.99%的 0.3um 以上微粒，并确保空气的流向及流速。用于静脉用药配置操作的水平层流台的进风口应处于工作台的顶部，可保证最高洁净的空气先进入工作台，工作台下部的支撑部分可确保空气流通。此类水平层流台只能用于配置对工作人员无伤害的药物，如：电解质类药物、全静脉营养液等。（二）清洁与消毒1、操作前开启紫外线灯消毒，30 分钟关闭紫外线灯启
25、动风机， 75%乙醇擦拭水平层流台顶部、两侧及台面，顺序从上到下、从内到外进行清毒（除具高效过滤器的一侧外，其它各部位可使用 75%乙醇喷拭） ，然后打开照明灯后方可配置；2、在配置过程中，每完成一份成品输液配置后，应清理操作台上废弃物，必要时用灭菌注射用水擦拭，再用 75%乙醇消毒台面；3、每天操作结束后，应彻底清场，先用灭菌注射用水清洁，再用 75%乙醇擦清毒。标 题 水平层流台操作规程 第 2 页共 2 页编 号 PIVASSOP07 文件性质 质量管理操作规程五、操作与注意事项1、水平层流台启动半小时后方可进行静脉用药配置；2、应当尽量避免操作台上摆放过多物品，较大物品之间的摆放距离宜
26、约为 15 厘米；小件物品之间的摆放距离约为 5 厘米，严格遵守“4，6，8”原则；3、水平层流台上的无菌物品应保证第一时间洁净的空气从其流过，即物品与高效过滤器之间应无任何物阻碍，也称“开放窗口” ；4、避免把物体过于靠近高效过滤器，不能在水平层流台前方回风槽进行操作，以免遮挡出（入）风口，所有操作应在工作区内进行，随时保持“开放窗口” ；5、避免任何液体物质溅入高效过滤器，高效过滤器一旦被弄湿，很容易产生破损及滋生霉菌；6、避免在洁净间内剧烈的动作，避免大声喧哗，应当严格遵守无菌操作规则。7、水平层流台可分为 3 个区域：（1）内区，最靠近高效过滤器的区域，距离高效过滤器 10-15 厘米
27、，适宜放置已打开的安瓿和其它一些已开包的无菌物品；（2）即工作台的中央部位，离水平层流台 10-15 厘米，所有的配置操作应在此区域完成；（3）外区，从台边到 15-20 厘米距离的区域，可用来放置有外包装的注射器及其它带外包装的物体（应尽量不放或少放）8、安瓿用砂轮切割西林瓶的注射孔盖子打开后，需 75%乙醇喷拭消毒，去除微粒，打开安瓿的方向应远离高效过滤器；9、水平层流台每月应做一次动态浮游菌监测，方法：将培养皿打开，放置在操作台上半小时，封盖后进行细菌培养，菌落计数；六、每年应对水平层流台进行各项参数的检测，以保证水平层流台运行质量，并保存检测报告。标题 生物安全柜操作规程 第 1 页共
28、 2 页编号 PIVAS-SOP-08 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日生物安全柜操作规程一、目的1、确保成品不被微粒或其它微生物污染，保证成品输液质量；2、制定正确的操作方法以保护操作人员和周围环境免受细胞毒药物的药液或蒸气的伤害。二、适用范围参与配置细胞毒药物的工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、工作人员须严格按照该操作规程进行配置细胞毒药物。四、程序（一）工作原理生
29、物安全柜属于垂直层流台，通过层流台顶部的高效过滤器，可以过滤 99.99%的 0.3m以上的微粒，使操作空间形成局部 100 级的洁净环境，并且通过工作台面四周的散流孔回风形成相对负压。因此，不应有任何物体阻挡散流孔，包括手臂等，用于配置细胞毒药物的生物安全柜，应加装活性炭过滤器用于过滤排出的有害气体。（二）清洁与消毒1 操作前开启紫外线消毒，30 分钟后关闭紫外线灯，关闭前窗至 18cm 安全线处，启动风机，配置前 75%乙醇擦拭水平层流台顶部、两侧及台面，顺序从上到下、从内到外进行清毒（除具高效过滤器的一侧外，其它各部位可使用 75%乙醇喷拭） ，然后打开照明灯后方可配置；2、在配置过程中
30、，每完成一份成品输液配置后，应清理操作台上废弃物，必要时用灭菌注射用水擦拭，再用 75%酒精消毒台面。标 题 生物安全柜操作规程 第 2 页共 2 页编 号 PIVASSOP08 文件性质 质量管理操作规程3、每天操作结束后，应当彻底清场，先用灭菌注射用水清洁，再用 75%酒精擦拭消毒。4、每天操作结束打开回风槽道外盖，先用灭菌注射用水清洁回风槽道，再用 75%酒精擦拭消毒。五、操作和注意事项1、用 75%酒精擦拭生物安全柜顶部、两侧及台面，顺序从上到下，从里到外进行消毒，然后打开照明灯后方可进行配置。2、应当尽量避免操作台上摆放过多物品，较大物品之间的摆放距离宜约为 15 厘米；小件物品之间
31、的摆放距离约为 5 厘米，严格遵守“4，6，8”原则；3、生物安全柜上的无菌物品应保证第一时间洁净的空气从其流过，即物品与高效过滤器之间应无任何物阻碍，也称“开放窗口” ；4、避免把物体过于靠近高效过滤器，不能在水平层流台前方回风槽进行操作，以免遮挡出（入）风口，所有操作应在工作区内进行，随时保持“开放窗口” ；5、避免任何液体物质溅入高效过滤器，高效过滤器一旦被弄湿，很容易产生破损及滋生霉菌；6、所有静脉药物配置必须在离工作台外缘 20cm，内缘 8-10cm，并离台面至少 10 cm区域内进行。7、配置时前窗不可高过安全警戒线，否则操作区域内不能保证负压，会造成药物气雾外散，对工作人员造成
32、伤害或污染洁净间。8、生物安全柜的回风道应定期用灭菌注射用水擦拭清洁后，再有 75%酒精消毒。9、生物安全柜每月应做一次沉降菌监测。方法：将培养皿打开，放置在操作台上半小时，封盖后进行细菌培养，菌落计数。10、生物安全柜应根据自动监测指示，及时更换过滤器的活性炭。五、每年应对生物安全柜进行各项参数的检测，以保证生物安全柜运行质量，并保存检测报告。标题 细胞毒药物溢出处理操规程 第 1 页共 3 页编号 PIVAS-SOP-09 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月
33、20 日细胞毒药物溢出处理操作规程一、目的制定细胞毒药物溢出处理操作规程二、适用范围静脉药物配置中心所有工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、工作人员须严格按照该操作规程对细胞毒药物溢出进行处理。四、程序（一） 、溢出包1、在所有细胞毒药物准备、配发、施用、运输和丢掷的地方都应准备有溢出包2、包中的物件应有：1）一件由无渗透性纤维织成的有袖的制服。2）一双鞋套。3）两副乳胶手套。4）一副备用乳胶手套。5）一副化学防溅眼镜。6）一个再呼吸口罩。7）一个一次性灰尘盘（收集碎玻璃） 。8）一个塑料小苕帚（将碎物或其他物质
34、扫入盘中） 。9）两块塑料背面的吸收手巾。10）250ml 和 1L 的 spill-control pillow标 题 细胞毒药物溢出处理操作规程 第 2 页共 3 页编 号 PIVASSOP09 文件性质 质量管理操作规程11）两块一次性海绵（一块擦处溢出液体，一块擦洗溢出物除去后的地板等） 。12）一个装尖锐物的容器，两个大、厚的一次性垃圾袋。（二） 、小量溢出的处理1、小量溢出是指在安全生物柜以外体积小于等于 5ml 或剂量小于等于 5mg 的溢出。2、正确评估暴露在有溢出物环境中的每一个人。如果有人的皮肤或衣服直接接触到药物，立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤。3、受训人员应立即清除掉
35、溢出的小量药物。1）穿好制服，戴上两副无粉末的乳胶手套，戴上面罩。2）如果溢出药物会产生气化，则需要戴上呼吸器。3）液体应用吸收性的织物布块吸去和擦去，固体应用湿的吸收性织物布块擦去。4）用小铲子将玻璃碎片拾起并放入防刺的容器中。5）防刺容器、擦布、吸收垫子和其他被污染的物品都应丢置于专门防止细胞毒药物的垃圾袋中。6）药物溢出的地方清洁剂反复清洗三遍，再用清水洗净。7）凡要反复使用的物品应当由受训过的人员在穿戴好个人防护器材的条件下用清洁剂清洗两边，再用清水洗净。8）放有细胞毒药物污染物的垃圾袋应封口，再放入另一个防止细胞毒废物的垃圾袋中，所有参加清除溢出物的人员的防护制服应丢置在外面垃圾袋中
36、。9）外面垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废物专用一次性防刺容器中。10）记录下以下信息：a、药物名称，大概的溢出量；b、溢出如何发生；c、处理溢出的过程国；d、暴露于溢出环境中的员工及其他人员；e、通知相关人员注意药物溢出。三、大量溢出的处理1、大量溢出是指在安全生物柜以外体积大于 5ml 或剂量大于 5mg 的溢出。2、正确评估暴露在溢出物环境中的每一个人。如果有人的皮肤或衣服直接接触到药物，立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤。标 题 细胞毒药物溢出处理操作规程 第 3 页共 3 页编 号 PIVASSOP01 文件性质 质量管理操作规程3、当大量药物溢出发生，溢出地点应被隔离出来，应有明确的标
37、记提醒该处有药物溢出。4、大量细胞毒药物的溢出必须由受过培训的人员清除。标题 全静脉营养液操作规程 第 1 页共 3 页编号 PIVAS-SOP-10 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日全静脉营养液操作规程一、目的制定全静脉营养液配置操作规程，保证成品质量。二、适用范围参与配置的工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、配置人员须严格按照该操作规程进行配置全静脉营养液。四、程序（
38、一）配置前准备1、备物：药品：按输液标签调剂药品，一般含氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素等成份。物品：75%乙醇，砂轮，50ml、10ml 注射器各 2 副，一次性静脉营养输液袋一个。2、75%洒精擦层流台面。3、严格检查药品的外包装情况、药液的澄清度及静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液管道是否密闭，有无破损。 （二）配置步骤1、核对所调剂药品是否与输液标签上药品是否一致。2、选择适宜营养袋，检查关闭输液治疗口。3、75%乙醇消毒西林瓶口和安瓿瓶颈；4、多种微量元素优先加入氨基酸注射液；5、电解质（K +、Na +、Mg 2+、Ca 2+等） 优先加入氨基酸注射液中，也可
39、加入葡萄糖注射液中，充分混匀，避免局部浓度过高；标 题 全静脉营养液操作规程 第 2 页共 3 页编 号 PIVASSOP10 文件性质 质量管理操作规程6、丙氨酰谷氨酰胺、门冬氨酸鸟胺酸、精氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中；7、胰岛素、磷制剂（格列福斯、复合磷酸氢钾）加入葡萄糖注射液中；8、水溶性维生素需先用脂溶性维生素溶解后加入脂肪乳中；9、其余成分如复方维生素 B4、辅酶 A、复合辅酶、三磷酸腺苷二钠氯化镁、三磷酸腺苷、二丁酰环磷腺苷钙等优先加入葡萄糖注射液中，也可加入氨基酸注射液中；10、将氨基酸注射液和葡萄糖注射液输入袋内进行混合，最后输入脂肪乳进行混合；11、混合完毕后
40、，排气，保留约 20cm 输液管道留样，锁紧静脉营养输液袋输入口，盖帽，然后翻转全静脉营养袋，使里面各组份充分混均并挤压静脉营养数液袋，观察是否有液体渗出；12、核对输液标签上药品是否与空安瓿、空林瓶一致，然后签章或签名；13、留样品用保鲜袋打包后冷藏放置 48 小时备查。五、注意事项1、药物深度（1）1L 液体中最多只能加 6 支 10% NaCl，静脉营养输液袋中有 1 瓶 5%GNS（500ml）的，最多加 1.5 支 10% NaCl。（2）1L 液体中最多只能加 3 支 10% KCl。（3）1L 液体中最多只能加 3ml25% MgSo4。（4）1L 液体中最多只能加 5ml10%
41、葡萄糖酸钙。（5）葡萄糖、氨基酸的最佳比例为 1：1 或 1：2。（6）混合液中葡萄糖的最终浓度为 023%，有利于混合液的稳定。2、保存（1）避光：不加脂肪乳剂的静脉营养输液袋尤其要注意避光。（2）TPN 最好是现配现用。国产聚氯乙烯（PVC）口袋，更应于 24h 内输完，最多不能超过 48h，而且应于 4状态下保存。标 题 全静脉营养液操作规程 第 3 页共 3 页编 号 PIVASSOP10 文件性质 质量管理操作规程3、其他（1）钙制剂（10%葡萄糖酸钙注射液）与磷制剂（格列福斯、复合磷酸氢钾）会形成磷酸氢钙沉淀，与硫酸镁会形成硫酸钙沉淀，故钙制剂与磷制剂、钙制剂与硫酸镁不能同时出现在
42、同一全静脉营养液的医嘱里；（2）复合辅酶辅料含葡萄糖酸钙，故不能与复合磷酸氢钾、硫酸镁直接混合；（3）每加完一种药都需及时核对澄明度，以防有色物质加入后影响检查；（4）非整支药品先取量加入，在药品下划线打勾双签章。（5）所有操作均在水平层流台进行，严格遵守无菌操作技术和保持处于“开放窗口”标题 静脉用药调配所需药品与物料领用规程第 1 页共 2 页编号 PIVAS-SOP-11 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批准日期 修改日期 2010 年 06 月 20 日 静脉用药调配所需药品与物料领用规程一、目
43、的制定静脉用药调配所需药品与物料领用规程，保证药品的供应和质量。二、适用范围药品、物料的请领、保管与养护应当有专人负责。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、负责人员须严格按照该操作规程进行配置静脉用药调配所需药品与物料领用。四、程序（一）药品的请领：1、静脉用药调配中心（室）药品的请领应当根据每日消耗量，填写药品请领单，定期向药库请领，药品请领单应当有负责人或指定人员签名；2、静脉用药调配中心（室）不得调剂静脉用药调配以外的处方；3、静脉用药调配中心（室）不得直接对外采购药品，所需的药品一律由药学部门药品科（库）统一采购供
44、应。（二）药品的验收：1、负责二级药库管理的药师应当依据药品质量标准、请领单、发药凭证与实物逐项核对，包括品名、规格、数量及有效期是否正确，药品标签与包装是否整洁、完好，核对合格后，分类放置于相应的固定货位，并在发药凭证上签名；2、凡对药品质量有质疑、药品规格数量不符、药品过期或有破损等，应当及时与药品科（库）沟通，退药或更换，并做好记录。（三）药品的储存管理与养护：1、药库应当干净、整齐，地面平整、干燥，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求；药品储存应当按“分区分类、货位编号”的方法进行定位存放，按药品性质分类集中存放；对高危药品应设置显著的警示标志；并应当做好药库温湿度的监测与
45、记录；标 题 静脉用药调配所需药品与物料领用规程第 2 页共 2 页编 号 PIVASSOP11 文件性质 质量管理操作规程2、药库具备确保药品与物料储存要求的温湿度条件：常温区域 1030，阴凉区域不高于 20，冷藏区域 28，库房相对湿度 4065；3、药品堆码与散热或者供暖设施的间距不小于 30 厘米，距离墙壁间距不少于 20 厘米，距离房顶及地面间距不小于 10 厘米；4、规范药品堆垛和搬运操作，遵守药品外包装图示标志的要求，不得倒置存放；5、每种药品应当按批号及有效期远近依次或分开堆码并有明显标志，遵循“先产先用” 、“先进先用” 、 “近期先用”和按批号发药使用的原则；6、对不合格
46、药品的确认、报损、销毁等应当有规范的制度和记录。（四）已建立医院信息系统的医疗机构，应当建立电子药品信息管理系统，药品存量应当与一级库建立电子网络传递联系，加强药品成本核算和账务管理制度。（五）静脉用药调配中心（室）所用药品应当做到每月清点，账物相符，如有不符应当及时查明原因。（六）注射器和注射针头等物料的领用、管理应当按本规范的有关规定和参照药品请领、验收管理办法实施，并应当与药品分开存放。标题 清洁、消毒操作规程 第 1 页共 2 页编号 PIVAS-SOP-12 文件性质 质量管理-操作规程制定人及制定日期 颁发部门 院药事管理委员会审核人及审核日期 分发部门 静脉药物配置中心批准人及批
47、准日期 修改日期 2010 年 6 月 20 日 清洁、消毒操作规程一、目的制定清洁、消毒操作规程，保证静脉配置中心洁净区的洁净度的要求。二、适用范围参与清洁、消毒的工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、负责人员须严格按照该操作规程进行清洁、消毒。四、程序（一）日清洁消毒1、每日的器材清洁、消毒：清台时配置人员用 75%乙醇擦拭清洁消毒不锈钢设备，层流操作台面及两侧内壁、洒精喷壶；成核人员负责治疗车、椅凳的擦拭消毒，传递窗门把手及内壁六面、控制面板、二更门把手、台面，清洗防护服（一人一天，按配置台序号轮流，不够由日
48、巡顶上） 。空安瓿回收桶垃圾袋每日更换，溅出的污渍应及时处理干净，由成核人员负责。防目眼镜：每日期用中性肥皂水清洗，不能使用化学溶剂消毒液消毒镜片，待风干或干净棉布擦干。布手套需每日配液结束后，自行用肥皂水清洗晾干，不带出净化区。每日配液结束后，砂轮用流动水冲洗，晾干再浸泡于 75%乙醇缸内消毒，每二、五更换消毒液、缸，日巡负责。2、每日地面清洁、消毒用常水清洁地面后，再用消毒液消毒地面，中配/成负责。消毒液定期轮换（5%84 消毒液、20%金星、健之素片）拖把拧干后，倒挂于洗涤间墙壁的钉子上。（二）周清洁、消毒治疗车毛巾框、污物桶、安瓿回收篮每周一用酒精纱布擦拭，由成核人员负责。回风槽垫单每
49、周一、四更换，由配置人员负责 每周二、五将酒精壶清空，用酒精纱布擦拭晾干，置于操作台上紫外线消毒，由配置人员负责。标 题 清洁、消毒操作规程 第 2 页共 2 页编 号 PIVASSOP12 文件性质 质量管理操作规程每周一网套用肥皂水清洗、晾干，由中配/成负责传出（保洁员） 。每周二、五由保洁人员清洗拖鞋。每周一吸尘器内的安瓿碎片及时清理。每周一二更台面上放置的一次性物品框用酒精纱布擦拭。（三）月清洁、消毒洁净区顶棚、墙面、地面及一更、二更台面、柜子（保洁员） ，每月细菌培养和紫外线监测（日巡人员负责） 。四、注意事项进出各个洁净室请随手关门，请备好用物，尽量避免频繁的物流及人员的进出，以免影响洁净度。一更饮水后杯子不带入二更，每日用完杯子自行丢弃，统一使用一次性杯子。
