1、XX 有限公司动火作业证动火等级：二级 一级 特级 编号：申请单位 申请人 动火单位动火地点（设备）作业内容 风险介质 无 水 酸水 氯气 其他 动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分动火人 动火资格证号 动火方式 电焊 气焊 气割使用电动工具 其他 监护人采样位置或编号 采样时间 检测时间 可燃气体 (%LEL) 氧含量(%) 有毒气体浓度 (ppm) 分析工签名动火分析危害识别 火灾 爆炸 烫伤 中毒 窒息 机械伤害 触电 坠落 其他 主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人） 落实情况1、动火点（设备）清理干净、蒸汽吹扫或水洗合格，动火点周围的易燃物清除
2、，达到动火条件。2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ ）块，拆除相连管道（ ）根。3、动火点周围（最小半径 15 米，若动火点与其他楼层相通，则包含下层楼）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取加盖等隔离措施。4、高处作业已采取防火花飞溅措施。5、乙炔气瓶（直立放置） 、氧气瓶与动火点的距离大于 10 米，氧气瓶与乙炔瓶间隔大于 5 米。6、电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。7、现场配备灭火器（ ）个，消防水带（ ）根，其他 。8、已实施安全教育。9、其他安全措施： 。落实人 确认人动火单位负责人签名：年 月 日申请单位负责人签名：年 月 日安环部负责
3、人签名：年 月 日公司领导审批签名：年 月 日动火前，岗位当班班（组）长验票，签名： 年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名：注：落实情况一栏已落实打“” ，不涉及打“” ；危害识别、风险介质、动火方式在涉及的项目后打“” ，不涉及打“” ；动火分析如无需检测，在空白处全部打“” 。一部门车间留存（白） 二动火单位留存（红） 三安环部留存（蓝）杭 州 科 利 化 工 股 份 有 限 公 司 动 火 作 业 证 动 火 等 级 ： 二 级 一 级 特 级 编 号 ： 动 火 单 位 申 请 人 填 写 动 火 地 点 （ 设 备 ） 申 请 人 填 写 申 请 人 申
4、请 人 填 写 申 请 日 期 申 请 人 填 写 作 业 内 容 申 请 人 填 写 风 险 介 质 申 请 人 填 写 动 火 时 间 年 月 日 时 分 至 时 分 动 火 人 动 火 人 填 写 动 火 资 格 证 号 动 火 人 填 写 动 火 方 式 电 焊 气 焊 气 割 使 用 电 动 工 具 其 他 监 护 人 监 护 人 签 字 两 人 动 火 动 火 人 填 写 动 火 分 析 样 品 编 号 位 置 采 样 时 间 检 测 时 间 可 燃 气 体 氧 含 量 有 毒 气 体 分 析 工 签 名 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填
5、分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 危 害 识 别 火 灾 爆 炸 烫 伤 中 毒 窒 息 机 械 伤 害 触 电 坠 落 其 他 主 要 安 全 措 施 落 实 情 况 落 实 人 1、 动 火 点 的 物 料 清 理 干 净 、 蒸 汽 吹 扫 或 水 洗 合 格 ， 动 火 点 周 围 的 易 燃 物 清 除 干 净 ， 达 到 动 火 条 件 。 监 护 人 填 写 监 护 人 填 写 2、 断 开 与 动 火 设 备 相 联 的 所 有 管 线 ， 加 盲 板 （ ） 块 ， 拆 除 相 连 管 道 （ ） 根 。 监 护 人 填 写 3、 动 火 点 周 围
6、 （ 最 小 半 径 15米 ， 若 动 火 点 与 其 他 楼 层 相 通 ， 则 包 含 下 层 楼 ） 的 下 水 井 、 地 漏 、 地 沟 、 电 缆 沟 等 已 清 除 易 燃 物 ， 并 采 取 加 盖 等 隔 离 措施 。 监 护 人 填 写 4、 高 处 作 业 应 采 取 防 火 花 飞 溅 措 施 。 监 护 人 填 写 5、 乙 炔 气 瓶 （ 禁 止 卧 放 ） 、 氧 气 瓶 与 动 火 点 的 距 离 不 得 小 于 10米 ， 氧 气 瓶 与 乙 炔 瓶 间 隔 不 得 小 于 5米 。 监 护 人 填 写 6、 电 焊 回 路 线 应 接 在 焊 件 点 处
7、， 把 线 不 得 穿 过 下 水 井 或 与 其 他 设 备 搭 接 。 动 火 人 填 写 动 火 人 填 写 7、 现 场 准 备 灭 火 器 （ ） 个 ， 消 防 水 带 （ ） 根 ， 其 他 。 监 护 人 填 写 确 认 人 8、 其 他 安 全 措 施 ： 监 护 人 填 写 申 请 人 确 认 动 火 单 位 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 动 火 区 域 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 安 环 部 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 公 司 领 导 审 批 签 名 ： 年 月 日 完 工 验 收 时 间 ： 年 月 日 时 分 验 收 人 签 名 ： 注 意 ：
8、落 实 情 况 一 栏 已 落 实 打 “ ”， 不 涉 及 打 “/”。 xx 有限公司进入受限空间作业证 编号： 申请车间/单位 申请人 作业单位 作业地点作业内容 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分受限空间名称 受限空间原有介质 氯气 水 空气 酸水 其他 监护人员 作业人员采样位置或编号 采样时间 检测时间 氧气含量（%） 可燃气体含量（%LEL） 有毒气体含量 ppm 分析人检测分析（每 2 小时至少检测一次）涉及其他特殊作业 动火作业 高处作业 临时用电 抽堵盲板 其他 危害识别 中毒 窒息 火灾 爆炸 机械伤害 其他 主 要 安 全 措 施（申请单位落实，作业人确
9、认，落实和确认必须是不同人） 落实情况1、作业前对进入受限空间危险性进行分析、设备经过置换、吹扫。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人。3、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护。4、设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式空呼器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。5、检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时（无需用 / 已采用）防爆工具。8、作业人员应清楚受限空间内存在
10、的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。9、作业监护措施：消防器材（ ） 、救生绳（ ） 、气防装备（ ） 。10、已实施安全教育。11、其他安全措施： 。落实人 确认人作业单位负责人签名：年 月 日申请单位负责人签名：年 月 日完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名：注：落实情况一栏已落实打“” ，不涉及打“” ；受限空间原有介质、涉及其他作业、危害识别在涉及的项目后打“” ，不涉及打“” ；检测分析中无需检测的项目打“” 。一部门车间留存（白） 二作业单位留存（红） 杭 州 科 利 化 工 股 份 有 限 公 司 动 火 作 业 证动 火 等 级 ： 二 级 一 级 特 级 编 号
11、： 动 火 单 位 申 请 人 填 写 动 火 地 点 （ 设 备 ） 申 请 人 填 写 申 请 人 申 请 人 填 写 申 请 日 期 申 请 人 填 写 作 业 内 容 申 请 人 填 写 风 险 介 质 申 请 人 填 写 动 火 时 间 年 月 日 时 分 至 时 分 动 火 人 动 火 人 填 写 动 火 资 格 证 号 动 火 人 填 写 动 火 方 式 电 焊 气 焊 气 割 使 用 电 动 工 具 其 他 监 护 人 监 护 人 签 字 两 人 动 火 动 火 人 填 写 动 火 分 析 样 品 编 号 位 置 采 样 时 间 检 测 时 间 可 燃 气 体 氧 含 量 有
12、毒 气 体 分 析 工 签 名 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 危 害 识 别 火 灾 爆 炸 烫 伤 中 毒 窒 息 机 械 伤 害 触 电 坠 落 其 他 主 要 安 全 措 施 落 实 情 况 落 实 人 1、 动 火 点 的 物 料 清 理 干 净 、 蒸 汽 吹 扫 或 水 洗 合 格 ， 动 火 点 周 围 的 易 燃 物 清 除 干 净 ， 达 到 动 火 条 件 。 监 护 人 填 写 监 护 人 填 写 2、 断 开 与 动 火 设 备 相 联 的 所 有 管 线 ， 加
13、盲 板 （ ） 块 ， 拆 除 相 连 管 道 （ ） 根 。 监 护 人 填 写 3、 动 火 点 周 围 （ 最 小 半 径 15米 ， 若 动 火 点 与 其 他 楼 层 相 通 ， 则 包 含 下 层 楼 ） 的 下 水 井 、 地 漏 、 地 沟 、 电 缆 沟 等 已 清 除 易 燃 物 ， 并 采 取 加 盖 等 隔 离 措施 。 监 护 人 填 写 4、 高 处 作 业 应 采 取 防 火 花 飞 溅 措 施 。 监 护 人 填 写 5、 乙 炔 气 瓶 （ 禁 止 卧 放 ） 、 氧 气 瓶 与 动 火 点 的 距 离 不 得 小 于 10米 ， 氧 气 瓶 与 乙 炔 瓶
14、间 隔 不 得 小 于 5米 。 监 护 人 填 写 6、 电 焊 回 路 线 应 接 在 焊 件 点 处 ， 把 线 不 得 穿 过 下 水 井 或 与 其 他 设 备 搭 接 。 动 火 人 填 写 动 火 人 填 写 7、 现 场 准 备 灭 火 器 （ ） 个 ， 消 防 水 带 （ ） 根 ， 其 他 。 监 护 人 填 写 确 认 人 8、 其 他 安 全 措 施 ： 监 护 人 填 写 申 请 人 确 认 动 火 单 位 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 动 火 区 域 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 安 环 部 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 公 司 领 导 审 批
15、签 名 ： 年 月 日 完 工 验 收 时 间 ： 年 月 日 时 分 验 收 人 签 名 ： 注 意 ： 落 实 情 况 一 栏 已 落 实 打 ， 不 涉 及 打 “/”。 Xx 有限公司高处作业证作业等级:一级(2mh5m) 二级(5mh15m) 三级(15mh30m) 特级(h30m) 编号： 申请单位 申请人 作业地点 作业内容作业高度 作业单位 作业人员 监护人员作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危害识别 坠落 中毒 触电 烫伤 其他 主 要 安 全 措 施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人） 落实情况1、作业人员身体条件符合要求。2、作业人员着装符
16、合要求，佩戴合格的安全帽。3、作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用。4、作业人员携带工具袋及安全绳。5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规定。7、垂直分层作业时中间有隔离措施。8、梯子或绳子符合安全规定。9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。11、30 米以上高处作业应配备通讯联络工具。12、已实施安全教育。13、其他补充安全措施： 。 落实人 确认人作业单位负责人签字：年 月 日申请单位负责人签字：年 月 日安环部负责人签字：年 月 日公司领导审批签字：年 月 日完工验收时间
17、 年 月 日 时 分 验收人签名：注：落实情况一栏已落实打“” ，不涉及打“” ；危害识别在涉及的项目后打“” ，不涉及打“” 。一部门车间留存（白） 二作业单位留存（红） 三安环部留存（蓝）杭 州 科 利 化 工 股 份 有 限 公 司 动 火 作 业 证 动 火 等 级 ： 二 级 一 级 特 级 编 号 ： 动 火 单 位 申 请 人 填 写 动 火 地 点 （ 设 备 ） 申 请 人 填 写 申 请 人 申 请 人 填 写 申 请 日 期 申 请 人 填 写 作 业 内 容 申 请 人 填 写 风 险 介 质 申 请 人 填 写 动 火 时 间 年 月 日 时 分 至 时 分 动 火
18、人 动 火 人 填 写 动 火 资 格 证 号 动 火 人 填 写 动 火 方 式 电 焊 气 焊 气 割 使 用 电 动 工 具 其 他 监 护 人 监 护 人 签 字 两 人 动 火 动 火 人 填 写 动 火 分 析 样 品 编 号 位 置 采 样 时 间 检 测 时 间 可 燃 气 体 氧 含 量 有 毒 气 体 分 析 工 签 名 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 危 害 识 别 火 灾 爆 炸 烫 伤 中 毒 窒 息 机 械 伤 害 触 电 坠 落 其 他 主 要 安 全 措 施
19、落 实 情 况 落 实 人 1、 动 火 点 的 物 料 清 理 干 净 、 蒸 汽 吹 扫 或 水 洗 合 格 ， 动 火 点 周 围 的 易 燃 物 清 除 干 净 ， 达 到 动 火 条 件 。 监 护 人 填 写 监 护 人 填 写 2、 断 开 与 动 火 设 备 相 联 的 所 有 管 线 ， 加 盲 板 （ ） 块 ， 拆 除 相 连 管 道 （ ） 根 。 监 护 人 填 写 3、 动 火 点 周 围 （ 最 小 半 径 15米 ， 若 动 火 点 与 其 他 楼 层 相 通 ， 则 包 含 下 层 楼 ） 的 下 水 井 、 地 漏 、 地 沟 、 电 缆 沟 等 已 清 除
20、 易 燃 物 ， 并 采 取 加 盖 等 隔 离 措施 。 监 护 人 填 写 4、 高 处 作 业 应 采 取 防 火 花 飞 溅 措 施 。 监 护 人 填 写 5、 乙 炔 气 瓶 （ 禁 止 卧 放 ） 、 氧 气 瓶 与 动 火 点 的 距 离 不 得 小 于 10米 ， 氧 气 瓶 与 乙 炔 瓶 间 隔 不 得 小 于 5米 。 监 护 人 填 写 6、 电 焊 回 路 线 应 接 在 焊 件 点 处 ， 把 线 不 得 穿 过 下 水 井 或 与 其 他 设 备 搭 接 。 动 火 人 填 写 动 火 人 填 写 7、 现 场 准 备 灭 火 器 （ ） 个 ， 消 防 水 带
21、 （ ） 根 ， 其 他 。 监 护 人 填 写 确 认 人 8、 其 他 安 全 措 施 ： 监 护 人 填 写 申 请 人 确 认 动 火 单 位 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 动 火 区 域 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 安 环 部 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 公 司 领 导 审 批 签 名 ： 年 月 日 完 工 验 收 时 间 ： 年 月 日 时 分 验 收 人 签 名 ： 注 意 ： 落 实 情 况 一 栏 已 落 实 打 “ ”， 不 涉 及 打 “/”。 xx 有限公司设备检修作业证编号:申请车间/单位 申请人员 监护人检修设备（位置） 检修时间 年 月 日
22、 时 分至 年 月 日 时 分主要检修内容设备、工艺交出安全措施（车间落实，机修确认）落实情况（已落实打“” ，不涉及打“”）1、设备已切断电源并挂牌。 2、设备已切断汽（气）源。3、检修设备与系统间 加装盲板。 4、检修设备与系统间切断阀门、拆除管道。5、检修部位（设备、装置）排放、泄压至零，清洗置换、通风。 6、检修部位检测分析合格。 7、挂警示牌。 8、已实施安全教育，并派专人监护。 9、其它交出措施： 。落实人 确认人检修时安全措施（机修落实，车间确认）落实情况（已落实打“” ，不涉及打“”）1.现场情况不清或有疑问时及时联系车间或岗位操作人员。2.熟悉施工周围环境以防伤人或设备。3.
23、穿戴好劳动保护用品,注意防毒/高温烫伤/防酸碱溅出伤人。4.易燃易爆场所必须使用防爆工具及灯具。5.作业时（无需使用 / 使用）防毒面具，检修时人站上风侧。6.检修时禁止动用在运行的设备、管线、阀门、电气、仪表。7.其他安全措施： 。落实人 确认人维修安全允许程序：是否办理附加作业证（需要的打“” ，不需要的打“” ）1、动火作业许可证； 2、进入受限空间作业许可证； 3、高处作业许可证；4、临时用电作业许可证； 5、盲板抽堵安全作业证； 6、动土作业许可证；7、断路作业许可证； 8、吊装作业许可证。安全交出措施及注意事项检修单位负责人： 日期: 年 月 日申请单位负责人： 日期: 年 月 日
24、一部门车间留存（白） 二作业单位留存（红） 杭 州 科 利 化 工 股 份 有 限 公 司 动 火 作 业 证 动 火 等 级 ： 二 级 一 级 特 级 编 号 ： 动 火 单 位 申 请 人 填 写 动 火 地 点 （ 设 备 ） 申 请 人 填 写 申 请 人 申 请 人 填 写 申 请 日 期 申 请 人 填 写 作 业 内 容 申 请 人 填 写 风 险 介 质 申 请 人 填 写 动 火 时 间 年 月 日 时 分 至 时 分 动 火 人 动 火 人 填 写 动 火 资 格 证 号 动 火 人 填 写 动 火 方 式 电 焊 气 焊 气 割 使 用 电 动 工 具 其 他 监 护
25、人 监 护 人 签 字 两 人 动 火 动 火 人 填 写 动 火 分 析 样 品 编 号 位 置 采 样 时 间 检 测 时 间 可 燃 气 体 氧 含 量 有 毒 气 体 分 析 工 签 名 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 危 害 识 别 火 灾 爆 炸 烫 伤 中 毒 窒 息 机 械 伤 害 触 电 坠 落 其 他 主 要 安 全 措 施 落 实 情 况 落 实 人 1、 动 火 点 的 物 料 清 理 干 净 、 蒸 汽 吹 扫 或 水 洗 合 格 ， 动 火 点 周 围 的 易 燃
26、 物 清 除 干 净 ， 达 到 动 火 条 件 。 监 护 人 填 写 监 护 人 填 写 2、 断 开 与 动 火 设 备 相 联 的 所 有 管 线 ， 加 盲 板 （ ） 块 ， 拆 除 相 连 管 道 （ ） 根 。 监 护 人 填 写 3、 动 火 点 周 围 （ 最 小 半 径 15米 ， 若 动 火 点 与 其 他 楼 层 相 通 ， 则 包 含 下 层 楼 ） 的 下 水 井 、 地 漏 、 地 沟 、 电 缆 沟 等 已 清 除 易 燃 物 ， 并 采 取 加 盖 等 隔 离 措施 。 监 护 人 填 写 4、 高 处 作 业 应 采 取 防 火 花 飞 溅 措 施 。 监
27、 护 人 填 写 5、 乙 炔 气 瓶 （ 禁 止 卧 放 ） 、 氧 气 瓶 与 动 火 点 的 距 离 不 得 小 于 10米 ， 氧 气 瓶 与 乙 炔 瓶 间 隔 不 得 小 于 5米 。 监 护 人 填 写 6、 电 焊 回 路 线 应 接 在 焊 件 点 处 ， 把 线 不 得 穿 过 下 水 井 或 与 其 他 设 备 搭 接 。 动 火 人 填 写 动 火 人 填 写 7、 现 场 准 备 灭 火 器 （ ） 个 ， 消 防 水 带 （ ） 根 ， 其 他 。 监 护 人 填 写 确 认 人 8、 其 他 安 全 措 施 ： 监 护 人 填 写 申 请 人 确 认 动 火 单
28、位 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 动 火 区 域 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 安 环 部 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 公 司 领 导 审 批 签 名 ： 年 月 日 完 工 验 收 时 间 ： 年 月 日 时 分 验 收 人 签 名 ： 注 意 ： 落 实 情 况 一 栏 已 落 实 打 “ ”， 不 涉 及 打 “/”。 验收完工完工验收程序:是否符合以下工作要求(根据验收实际情况在相应选项打“”,另一项打“”,不同意验收后附理由)1、已根据工作要求完成任务，同意验收；2、未完成工作任务，不同意验收， 。检修完成交出人： 验收人： 日期： 年 月 日xx股份有限公司盲板
29、堵抽作业证编号：注：落实情况一栏已落实打“” ，不涉及打“” ；危害识别、涉及其他特殊作业在涉及的项目后打“” ，不涉及打“” 。申请单位 申请人员 作业类别 堵 作业地点作业单位 作业人员 作业时间 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止原有介质 温度 压力 材质 规格 数量 编号设备管道情况盲板情况监护人 涉及其他特殊作业 动火作业 高处作业 临时用电 受限空间 其他 危害识别 中毒 爆炸 火灾 其他 主 要 安 全 措 施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人） 落实情况1、在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。2、在有毒介质的管道、设备上
30、作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。3、易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。4、易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业。5、在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。6、介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。7、同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。8、已实施安全教育。9、其他补充安全措施： 。落实人 确认人作业单位负责人签字：年 月 日申请单位负责人签字：年 月 日完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名：盲板位置图及编号：编制人：年 月 日申请单位 申请人员 作业类别 抽 作
31、业地点作业单位 作业人员 作业时间 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止原有介质 温度 压力 材质 规格 数量 编号设备管道情况盲板情况监护人 涉及其他特殊作业 动火作业 高处作业 临时用电 受限空间 其他 危害识别 中毒 爆炸 火灾 其他 主 要 安 全 措 施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人） 落实情况1、在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。2、在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。3、易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。4、易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业
32、。5、在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。6、介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。7、同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。8、已实施安全教育。9、其他补充安全措施： 。落实人 确认人作业单位负责人签字：年 月 日申请单位负责人签字：年 月 日完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名：一部门车间留存（白） 二作业单位留存（红） 杭 州 科 利 化 工 股 份 有 限 公 司 动 火 作 业 证 动 火 等 级 ： 二 级 一 级 特 级 编 号 ： 动 火 单 位 申 请 人 填 写 动 火 地 点 （ 设 备 ） 申
33、 请 人 填 写 申 请 人 申 请 人 填 写 申 请 日 期 申 请 人 填 写 作 业 内 容 申 请 人 填 写 风 险 介 质 申 请 人 填 写 动 火 时 间 年 月 日 时 分 至 时 分 动 火 人 动 火 人 填 写 动 火 资 格 证 号 动 火 人 填 写 动 火 方 式 电 焊 气 焊 气 割 使 用 电 动 工 具 其 他 监 护 人 监 护 人 签 字 两 人 动 火 动 火 人 填 写 动 火 分 析 样 品 编 号 位 置 采 样 时 间 检 测 时 间 可 燃 气 体 氧 含 量 有 毒 气 体 分 析 工 签 名 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分
34、 析 人 填 写 分 析 人 填 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 危 害 识 别 火 灾 爆 炸 烫 伤 中 毒 窒 息 机 械 伤 害 触 电 坠 落 其 他 主 要 安 全 措 施 落 实 情 况 落 实 人 1、 动 火 点 的 物 料 清 理 干 净 、 蒸 汽 吹 扫 或 水 洗 合 格 ， 动 火 点 周 围 的 易 燃 物 清 除 干 净 ， 达 到 动 火 条 件 。 监 护 人 填 写 监 护 人 填 写 2、 断 开 与 动 火 设 备 相 联 的 所 有 管 线 ， 加 盲 板 （ ） 块 ， 拆 除 相 连 管 道 （ ） 根 。 监 护 人
35、 填 写 3、 动 火 点 周 围 （ 最 小 半 径 15米 ， 若 动 火 点 与 其 他 楼 层 相 通 ， 则 包 含 下 层 楼 ） 的 下 水 井 、 地 漏 、 地 沟 、 电 缆 沟 等 已 清 除 易 燃 物 ， 并 采 取 加 盖 等 隔 离 措施 。 监 护 人 填 写 4、 高 处 作 业 应 采 取 防 火 花 飞 溅 措 施 。 监 护 人 填 写 5、 乙 炔 气 瓶 （ 禁 止 卧 放 ） 、 氧 气 瓶 与 动 火 点 的 距 离 不 得 小 于 10米 ， 氧 气 瓶 与 乙 炔 瓶 间 隔 不 得 小 于 5米 。 监 护 人 填 写 6、 电 焊 回 路
36、 线 应 接 在 焊 件 点 处 ， 把 线 不 得 穿 过 下 水 井 或 与 其 他 设 备 搭 接 。 动 火 人 填 写 动 火 人 填 写 7、 现 场 准 备 灭 火 器 （ ） 个 ， 消 防 水 带 （ ） 根 ， 其 他 。 监 护 人 填 写 确 认 人 8、 其 他 安 全 措 施 ： 监 护 人 填 写 申 请 人 确 认 动 火 单 位 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 动 火 区 域 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 安 环 部 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 公 司 领 导 审 批 签 名 ： 年 月 日 完 工 验 收 时 间 ： 年 月 日 时 分 验
37、 收 人 签 名 ： 注 意 ： 落 实 情 况 一 栏 已 落 实 打 “ ”， 不 涉 及 打 “/”。 xx 有限公司吊装作业证作业等级： 三级（10tm40t） 二级（40tm100t ） 一级(m100t) 编号：吊装地点 吊装单位 吊具名称 申请人作业内容 吊装人员 作业证号起吊物质量(t) 吊装指挥 作业证号监护人作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危害识别 坠落 砸伤 碰撞 其他 主 要 安 全 措 施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人） 落实情况1、吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、刚度小、长
38、径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） 。2、指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内。3、作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品。4、已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场。5、夜间作业采用足够的照明。6、检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。7、遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业。8、起吊物的质量经确认，在吊装机械的承重范围。9、在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施。10、吊装重物下面严禁站人。11、已实施安全教育。12、其他补充安全措施
39、： 。落实人 确认人作业单位负责人签字：年 月 日申请负责人签字：年 月 日安环部负责人签字：年 月 日公司领导审批签字：年 月 日完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名：注：落实情况一栏已落实打“” ，不涉及打“” ；危害识别在涉及的项目后打“” ，不涉及打“” 。一部门车间留存（白） 二作业单位留存（红） 三安环部留存（蓝）杭 州 科 利 化 工 股 份 有 限 公 司 动 火 作 业 证 动 火 等 级 ： 二 级 一 级 特 级 编 号 ： 动 火 单 位 申 请 人 填 写 动 火 地 点 （ 设 备 ） 申 请 人 填 写 申 请 人 申 请 人 填 写 申 请 日 期 申
40、 请 人 填 写 作 业 内 容 申 请 人 填 写 风 险 介 质 申 请 人 填 写 动 火 时 间 年 月 日 时 分 至 时 分 动 火 人 动 火 人 填 写 动 火 资 格 证 号 动 火 人 填 写 动 火 方 式 电 焊 气 焊 气 割 使 用 电 动 工 具 其 他 监 护 人 监 护 人 签 字 两 人 动 火 动 火 人 填 写 动 火 分 析 样 品 编 号 位 置 采 样 时 间 检 测 时 间 可 燃 气 体 氧 含 量 有 毒 气 体 分 析 工 签 名 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 写 分 析 人 填 分 析 人 填 写 分 析 人 填
41、 写 分 析 人 填 写 危 害 识 别 火 灾 爆 炸 烫 伤 中 毒 窒 息 机 械 伤 害 触 电 坠 落 其 他 主 要 安 全 措 施 落 实 情 况 落 实 人 1、 动 火 点 的 物 料 清 理 干 净 、 蒸 汽 吹 扫 或 水 洗 合 格 ， 动 火 点 周 围 的 易 燃 物 清 除 干 净 ， 达 到 动 火 条 件 。 监 护 人 填 写 监 护 人 填 写 2、 断 开 与 动 火 设 备 相 联 的 所 有 管 线 ， 加 盲 板 （ ） 块 ， 拆 除 相 连 管 道 （ ） 根 。 监 护 人 填 写 3、 动 火 点 周 围 （ 最 小 半 径 15米 ，
42、若 动 火 点 与 其 他 楼 层 相 通 ， 则 包 含 下 层 楼 ） 的 下 水 井 、 地 漏 、 地 沟 、 电 缆 沟 等 已 清 除 易 燃 物 ， 并 采 取 加 盖 等 隔 离 措施 。 监 护 人 填 写 4、 高 处 作 业 应 采 取 防 火 花 飞 溅 措 施 。 监 护 人 填 写 5、 乙 炔 气 瓶 （ 禁 止 卧 放 ） 、 氧 气 瓶 与 动 火 点 的 距 离 不 得 小 于 10米 ， 氧 气 瓶 与 乙 炔 瓶 间 隔 不 得 小 于 5米 。 监 护 人 填 写 6、 电 焊 回 路 线 应 接 在 焊 件 点 处 ， 把 线 不 得 穿 过 下 水
43、 井 或 与 其 他 设 备 搭 接 。 动 火 人 填 写 动 火 人 填 写 7、 现 场 准 备 灭 火 器 （ ） 个 ， 消 防 水 带 （ ） 根 ， 其 他 。 监 护 人 填 写 确 认 人8、 其 他 安 全 措 施 ： 监 护 人 填 写 申 请 人 确 认 动 火 单 位 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 动 火 区 域 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 安 环 部 负 责 人 签 名 ： 年 月 日 公 司 领 导 审 批 签 名 ： 年 月 日 完 工 验 收 时 间 ： 年 月 日 时 分 验 收 人 签 名 ： 注 意 ： 落 实 情 况 一 栏 已 落 实
44、打 “ ”， 不 涉 及 打 “/”。 xx 临时用电作业证编号：注：落实情况一栏已落实打“” ，不涉及打“” ；危害识别在涉及的项目后打“” ，不涉及打“” 。申请单位 申请人 临时用电地点 临时用电单位临时用电项目 临时用电时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分用电线路安装人 电工操作证号用电设备 用电功率工作电压 电源接入点危害识别 火灾 爆炸 触电 其他 主 要 安 全 措 施（申请单位落实，送电人确认，落实和确认必须是不同人） 落实情况1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。4、临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5 米，道路不低于 5 米。5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志” 和安全标志，电缆埋深大于 0.7 米7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。10、已实施安全教育。11
