1、医院名称： 患者姓名： 病案号：检查项目 项目类别 项目数 评分项 分值 减分新生儿入院体重 4新生儿出生体重 4B类 1 病案号 2性别 1出生日期 1年龄 1医疗付费方式 1D类 20健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。0.5 分 / 项，减至 4分为止。A类 1 离院方式 4入院时间 2出院时间 2实际住院天数 2出院科别 2是否有 31天内再住院计划 2入院途径 1入院科别 1转科科别 1出院主要诊断 4主要诊断编码 4其他诊断 1分 / 项，减至 4
2、分为止。其他诊断编码 1分 / 项，减至 5分为止。主要手术或操作名称 4主要手术或操作编码 4入院病情 2病理诊断 2病理诊断编码 2切口愈合等级 2颅脑损伤患者昏迷时间 2其他手术或操作名称 0.5 分 / 项，减至 2分为止其他手术或操作编码0.5 分 / 项，减至 2分为止。手术及操作日期 2门（急）诊诊断 1门（急）诊诊断疾病编码 1麻醉方式 124C类C类住院过程信息（ 26分）患者基本信息（ 18分）B类A类3C类住院病案首页数据质量评分标准诊疗信息（ 50分）6A类8B类53D类 12损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及 Rh标识、手术级别、术者、第一助手。0.5 分 / 项，减至 3分为止。A类 1 总费用 4D类 10综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血液制品类、耗材类、其他类。0.5 分 / 项，减至 2分为止。总分 100分 减分：实际得分：检查人： 检查时间：费用信息（6分）
