1、脑血管介入治疗的相关并发症及处理,吴 伟 山东大学齐鲁医院 TEL：13505311291 EMAIL：,脑血管介入治疗的相关并发症及处理,吴 伟 山东大学齐鲁医院 TEL：13505311291 EMAIL：,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,4,脑血管介入相关并发症,造影剂相关并发症心血管反应、电生理反应、过敏样反应、肾功能异常、胃肠道反应、血液系统反应 穿刺点并发症血肿形成、穿刺点出血、腹膜后出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉血栓形成、感染 治疗局部并发症血管痉挛、颈外动脉闭塞（分支动脉）、动脉内膜夹层、动脉穿通、支架内血栓形成、保护伞内血栓形成、支架远端成角、支架展开不够
2、系统性并发症心动过缓、心动暂停、低血压、心肌梗死、充血性心衰、肾功能衰竭 终末器官并发症卒中、TIA、过度灌注综合征、意识丧失、脑出血、癫痫发作、一过性认知障碍、多发梗塞性痴呆,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,5,造影剂相关并发症,常用造影剂：商品名 通用名 碘比率 渗透压 钠含量泛影酸 泛影酸 1.5 2016 160优维显 碘普胺 3.0 800 200欧乃派克 碘海醇 3.0 844 微量安射力 碘佛醇 3.0 702 微量威视派克 碘克沙醇 6.0 290 微量,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,6,造影剂并发症,心血管反应心肌缺氧收缩力下降 （极少见）（
3、较细椎动脉） 电生理反应室颤阈值降低钠离子有关QT间期延长血压心率下降,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,7,过敏样反应轻度：颜面潮红、多汗，阵发性皮肤瘙痒、鼻粘膜分泌物增多中度：恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管哮喘、呼吸困难、心悸重度：心率失常、低血压、严重支气管哮喘、喉头水肿、肺水肿、癫痫发作、甚至死亡 离子型造影剂严重不良反应发生率0.2%，非离子型发生率0.04% 发生过造影剂过敏反应后，再次发生率为15%,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,8,治疗轻者：观察，一般无需特殊处理中度：皮下或静脉肾上腺素、苯海拉明哮喘者吸氧、支气管扩张剂重度：上述外，快
4、速补液、气管切开呼吸支持,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,9,肾功能异常肾脏基础、造影剂超量、肾动脉血栓形成 其他危险因素：低血容量、DM、年龄70岁，肾血流量少，使用影响肾血流的药物（ACEI）造影剂用量125ml时可至19%。碘比率对肾功能的影响似无明显差异治疗：输液、速尿、钙通道阻滞剂、多巴胺。甘露醇？肾动脉血栓形成：皮肤网状青斑、腹痛、足部疼痛。嗜酸粒增多伴蓝趾综合征,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,10,胃肠道反应恶心、呕吐。多首次使用时发生，非离子型一般少见 血流系统反应对凝血功能的影响仍存争议,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,11,
5、穿刺相关并发症,穿刺点出血、血肿 腹膜后出血发生原因：1、穿刺点过高；2、导管或导丝损伤髂动脉。可分为稳定型和扩展型临床表现：低血压、下腹部疼痛、腹部膨隆和饱满治疗：停用抗凝、去肝素化、补液、补血术中球囊压迫、外科手术。,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,12,Cutdown technique,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,13,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,14,假性动脉瘤 超声探查发生率6%。穿刺出血后血肿与动脉管腔之间有血流交通，形成假性动脉瘤。 患者在数天后有穿刺部位疼痛感，触诊有波动的液性包块，听诊可闻及收缩期血管杂音。股动脉低位穿
6、刺（股浅、股深动脉），其他因素有女性、年龄70，DM，肥胖。治疗：超声定向压迫，凝血酶、带膜支架、弹簧圈、外科修复。,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,15,动静脉瘘 0.4%股动脉与股静脉之间形成瘘管。穿刺点过高、过低、或偏内侧、多次尝试。可于术后数天出现症状，穿刺处持续存在的来回性血管杂音，静脉扩张可出现下肢水肿或压痛，严重时发生供血不足可盗血现象。彩色多普勒诊断较轻者可自行缓解，重者需封闭治疗,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,16,下肢缺血 1%鞘、导管与动脉直径不匹配、原发血管病、高龄、心肌病、高凝状态。5P:疼痛、皮肤苍白、麻木、无脉、皮温低 多普勒或造
7、影明确下肢血栓，球囊扩张、溶栓、支架、血栓旋切等,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,17,血管夹层形成0.01%-0.4%穿刺处动脉夹层可诱发下肢远端缺血、假性动脉瘤和动脉血栓形成。 感染1%。最常见金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,18,造影器材相关并发症,导管扭结 导管及导丝折断 导管内血栓形成 气体栓子,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,19,脑血管造影相关并发症,脑血管痉挛多见于导管或导丝的刺激，偶有造影剂引起。更多见于脑血管介入手术中造影中表现为规律而对称类似“波浪形”的局部血管的不规则状，严重者可出现血管完全闭
8、塞。初学者误为动脉硬化性狭窄。痉挛时间长时可造成脑缺血或卒中发生。回撤导管，导丝。罂粟碱可硝酸甘油,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,20,缺血性脑卒中 缺血DSA应关注的重点多由术中血管壁斑块脱落或导管壁上血栓形成，少部分由气栓造成防患于未然：1、肝素化；2、主动脉弓的造影；3、严防管道内气泡的存在、接管时仔细 （有气泡并不可怕，可怕的是你没发现）,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,21,迷走反射拔鞘时及拔鞘后加压包扎时血压下降、心率下降，出冷、苍白、四肢湿冷等休克症状。特别是高龄、心功不全的患者。阿托品，补充血容量。拔鞘时利多卡因局部浸润。,2019/8/13,
9、山东大学齐鲁医院脑血管病科,22,皮质盲 短暂性认知功能障碍可持续数小时或数天，多可完全恢复。机制不清，可能与造影剂浓度及剂量，或血管痉挛，微栓子脱落有关补液扩容、低分子肝素,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,23,颈动脉支架相关并发症,颈动脉窦反应颈动脉分叉处球囊扩张或支架置入时对血管壁的牵拉和扩张，刺激压力感受器，导致迷走神经张力增加，可导致低血压、心动过缓、甚至心搏暂停。有时可进一步导致充血性心力衰竭或心肌梗死。 心动过缓和心跳骤停的防治球囊扩张前1min静推阿托品0.5mg或1mg高危病人置临时起博器咳嗽，拍胸,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,24,围手术
10、期低血压多与心动过缓有关。看病人反应，咳嗽，拍胸阿托品升心率大量输液短期使用血管收缩药物-多巴胺（注意过度灌注的发生）收缩压应在100mmHg以上术后2周血压一般恢复至术前水平,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,25,术后高血压的处理更为可怕。可发生过度灌注，或脑出血收缩压应控制在150mmHg以下尼莫同压宁定,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,26,过度灌注综合征发生率不高，但死亡率和致残率较高长期低血流灌注导致脑血管调节功能紊乱表现：严重的单侧头痛、面眼疼痛、EP、因脑水肿或出血引起的局灶体征。危险因素：狭窄严重（90%），侧枝循环差、术中及术后高血压、抗凝过度
11、等预防：1、术前全面评估（侧枝循环、脑血管反应性、动力储备、血压、凝血状态等）2、术中TCD监测血流改变，术后灌注成象，3、控制血压（120/80mmHg）4、抗凝适量。5、发生导常时CT、MRI灌注检查、6、自由基清除剂（必存）,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,27,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,28,一过性脑缺血发作或脑梗死治疗后查体。注意新发神经系统症状、体征、意识改变或癫痫发作血管受损、栓子脱落 脑出血头痛、意识改变。治疗后复查CT危险因素；治疗血管为次全闭塞、过度抗凝和抗血小板、血压控制不良、新近发生的脑梗死介入,2019/8/13,山东大学齐鲁医院
12、脑血管病科,29,血管痉挛介入操作的血管或其远端分支，常见于颈内动脉，支架释放的远端应与颈动脉夹层、保护装置内栓、支架内血栓形成鉴别。撤出保护伞、或导管硝酸甘油、罂粟碱血流明显减少时可额外肝素、糖蛋白b/a抑制剂,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,30,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,31,动脉内膜夹层形成好发部位与血管痉挛的好发部位基本相同血管的过度扩张、治疗部位远端未被支架覆盖的斑块受到挤压、保护装置释放后的移位、导丝的损伤治疗：轻者不引起明显管腔狭窄、无明显造影剂留滞。血流受影响额外抗凝重者支架治疗,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,32,支架
13、内血栓形成 保护伞内血栓形成支架展开不充分、结构异常、存在形成血栓的诱因抽吸导管抽吸检查抗凝抽吸后回收保护伞,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,33,动脉穿孔颈动脉少见颈动脉分叉处明显钙化、大块斑块、严重狭窄。避免过度扩张,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,34,支架移位 支架远端成角 主动脉弓损伤 脊髓损伤,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,35,颅内血管支架相关并发症,血管破裂原因：1、颅内血管解剖特点，2、支架选择过大，3、球扩支架的球囊扩张压力过大、过快，4、操作过程动作粗暴，推进导管导丝的动作不当预防：支架选择、扩张压力谨慎、避免导丝突然、过
14、度移动。路图下小心谨慎,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,36,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,37,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,38,穿支动脉闭塞大脑中动脉M1段、基底动脉编织支架网孔大，网丝小穿支动脉开口覆盖50%，不影响穿支动脉血流注意“除雪机”效应,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,39,再狭窄国外9%无症状再狭窄，6%出现症状性再狭窄。国内报道再狭窄率14-20%，但大多再狭窄（61%）无症状 危险因素：DM、血管管径小、术后残余狭窄大于30% 预防措施：术中操作谨慎、减少血管损伤；术后规范抗凝抗血小板、DM控制血糖水平。支架充分展开，减少残余狭窄？药物洗脱支架？,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,40,我们的经验教训,造影剂呕吐：1例 术中造影剂严重反应：1例 术后一过性认知障碍：2例 术后失眠1例 术后低血压4例 术后心动过缓5例 皮肤粘膜牙龈出血2例 消化道出血1例 过度灌注综合症？1例 支架处血栓形成？1例,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,41,我们的体会,选择合适的病人 选择合适的介入治疗方案 选择合适的入路 选择合适的器材 及时发现复杂的血管病变 根据情况及时调整治疗方案 遵循介入操作的学习曲线,2019/8/13,山东大学齐鲁医院脑血管病科,42,谢谢大家！,
