1、,生命体征的评估与护理,第一节,体温的评估与护理,临床上常用什么温度来代表体温？,直肠温度最接近人体内部温度,平均 范围口温 37 （36.337.2）腋温 36.5 (36.037.0)肛温 37.5 (36.537.7),（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量,糖、脂肪、蛋白质,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它,50%,热能,维持体温（散发至体外）,50%,二、体温的调节,调节体温的主要中枢在哪里？,下丘脑,温度感受器的分布和种类分别是？,分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中种类：1）外周温度感受器 2）中枢温度感受器,（二）体温的
2、调节,（二）体温的调节,寒冷,皮肤冷觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,骨骼肌不自主战栗,甲状腺激素和肾上腺素增加,交感神经兴奋,（二）体温的调节,炎热,皮肤温觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,昼夜：年龄：儿童？青壮年？老年？新生儿？性别：女男运动其他：饮食、情绪、药物、环境温度,三、体温的生理变化,清晨26时最低，午后16时最高,(Elevated temperature),病理性,发热（fever）,体温升高,剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激,过热 (hyperthermia）,四、体温升高,发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移
3、而引起调节性体温升高。（腋下温度大于37或口腔大于37.3，一昼夜温度大于1可称发热）原因：感染性非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等过热（hyperthermia）：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等,1、定义,无致热原（体内因素、周围环境温度过高）,有致热原,病因,调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）,调定点上移,发病机制,体温可很高，甚至致命,体温可较高，有热限,效应,物理降温,对抗致热原,防治原则,2. 发热的程度以口腔温度为例，发热可分为低热 37.338中等热 38.139高热
4、39.141超高热 41以上,3.发热过程及临床表现,散热产热体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或休克现象,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适,产热散热骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、无汗,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或药物降温,以保暖为主,4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型,稽留热驰张热 间歇热不规则热,（1）观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状：寒战，淋巴结肿大，出血，关节肿痛及意识障碍等发热的原
5、因及影响因素饮水饮食量，尿量等,5. 发热病人的护理,5. 发热病人的护理,（2）降温处理 物理降温 局部（ 39 ）和全身冷疗（ 39.5 ） 药物降温（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分25003000ml/d,5. 发热病人的护理,（4）增进舒适、预防并发症休息口腔护理：病原体生长繁殖易出现口腔感染皮肤护理（5）加强心理护理,1、定义：体温低于正常范围。35以下。2、原因：散热过多：产热减少：体温调节中枢受损：3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,五、体温过低,4、分类轻度：32.
6、1-35中度：30-32重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25,五、体温过低,5、护理措施收集资料 ：一般情况，体温过低的原因去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜；新生儿置暖箱中密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定心理护理,五、体温过低,（一）体温计的种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2. 电子体温计 3. 可弃式体温计,六、体温的测量,（二）测量体温的方法,1.操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位、情绪运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量护士准备用物准备,口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋
7、 时间：35min,腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点部位：肛门内34cm ；时间：3min,2、操作步骤,3、注意事项,检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。,3、注意事项,婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计，及时处理立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。,（三）体温计的消毒及检查,1.消毒 浸泡于消毒液内，
8、5min后取出冲洗离心机甩下水银（35以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用,（三）体温计的消毒及检查,2.检查检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35以下；在40以下的水中测试3min后取出检视；误差在0.2以上不能使用。,第二节,脉搏的评估与护理,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,（一）脉搏的产生,左心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,一、正常脉搏及生理变化,脉率（pulse rate）：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1 脉律（pulse
9、rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 强度（pulse force）：每搏强弱相同 动脉壁的情况（condition of arterial wall ）：光滑、柔软，有一定的弹性,（二）正常脉搏的特征,影响因素？,（一） 脉率异常,二、异常脉搏的评估及护理,速脉(tachycardia)：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：成人：P 60次/min 见于房室传导阻滞、药物,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短
10、绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,二、异常脉搏的评估与护理,（二）节律异常,洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,（三）强度异常,三、脉搏的测量,（一）部位,（二）测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,脉搏短绌者应由2
11、名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。,脉搏短绌测一分钟,（三）注意要点,诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。,第三节 血压的评估与护理,血压(blood pressure BP)是指血液在血管内流动时对单位面积血管壁的侧压力。一般指动脉血压。,一、正常血压及生理变化,（一）影响血压的因素,一、正常血压及生理变化,（二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压 90139mmHg舒张压 6089mmHg脉压 3040mmHg（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg
12、=0.133kPa）,一、正常血压及生理变化,未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。 （1999，WHO/ISH）,（一）高血压（hypertension）,二、异常血压的评估及护理,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 I级高血压（轻度） 140 159 90 992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 24次/分,10次/分,浅慢深快
13、浅慢呼吸暂停,呼吸与呼吸暂停交替,频率,深度,节律,（一）异常呼吸的评估,蝉鸣样呼吸鼾声呼吸,二、异常呼吸的评估及护理,声音异常,胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸,形态异常,（一）异常呼吸的评估,呼吸困难（dyspnea）,定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,（二）异常呼吸的护理措施,心理护理 调节室内温湿度 保持空气新鲜，禁止吸烟 调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，
14、及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰 药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难,用物准备 病人准备步骤：观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数 正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。记录,三、呼吸测量,1. 深呼吸2. 腹式呼吸3. 缩唇呼吸,四、促进呼吸功能的护理技术,（一）呼吸训练的技术（二）清除呼吸道分泌物（三）氧气疗法,1. 有效咳嗽2. 叩击 3. 体位引流4. 吸痰法,1. 深呼吸（deep breathing）2. 腹式呼吸(diaphragmat
15、ic breathing exercise) 3. 缩唇呼吸(pursed-lipped breathing),四、促进呼吸功能的护理技术,（一）呼吸训练的技术,1. 深呼吸（deep breathing）,通常用于克服肺通气不足指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴慢慢呼气训练的时间根据患者呼吸功能和一般情况而定，一般每次训练4次，每次510min,2. 腹式呼吸,可用于慢性阻塞性肺病患者，以减轻呼吸频率，增加潮气量，减少功能残气量。训练时取放松体位，将手放于腹部，用鼻缓慢吸气时腹部尽可能扩张，然后收紧腹部肌肉，通过缩唇呼出气体。反复训练1min，休息2min，每天数次。,3. 缩唇呼吸,可训练呼
16、吸肌，延长呼气时间，增加呼气时气道压力，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气体排出，减少残余气量。用鼻吸气，然后收紧腹肌，缓慢、均匀地通过缩窄的唇呼气，呼气时将嘴唇缩成口哨状。,1. 有效咳嗽2. 叩击(percussion) 3. 体位引流(postural)4. 吸痰法（aspiration of sputum）,四、促进呼吸功能的护理技术,（二）清除呼吸道分泌物,1. 有效咳嗽,不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压,2. 叩击（percussion）,方法：手握成
17、空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部时间：餐后2小时或餐前30分钟进行，15-20分钟/次，每天2-3次叩击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰,定义：用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者,2. 叩击,方法：手握成空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部结合其他措施不可在裸露的皮肤、乳房组织、脊椎、肋骨以下部位或伤口处施行操作时暂停吸氧,定义：用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术,3. 体位引流(postural drainage),定义：置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外的方法。适用
18、：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、衰弱、牵引、极度疼痛、意识不清者等。,每日24次，1530min/次，之后漱口，记录引流痰量及性状,4.吸痰法(aspiration of sputum),定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。,4.吸痰法,中心负压吸引电动吸引器吸痰法步骤：核对、解释检查、调负压（小儿300mmHg，成人300-400mmHg）吸痰观察记录整理消毒。,吸痰前检查电动吸引器性能是否良好插管时不可使用负压。吸痰动作轻柔，防止损
19、伤呼吸道黏膜痰液粘稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入每次吸痰时间15秒，以免造成缺氧采用左右旋转，向上提拉的手法。先吸口咽部，再吸气管内分泌物。,注意事项（1）,若鼻腔口腔和气管切开需要同时吸痰时，先吸口腔再吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。注意观察患者的反应。严格执行无菌操作，吸痰盘内用物应更换消毒1-2次/d，每根吸痰管只用1次贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不超过2/3,注意事项（2）,指通过给氧，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。,（三）氧气疗法（oxygen therapy）,氧疗对低张性缺氧患者疗效
20、最好，能迅速提高PaO2 、SaO2和CaO2。氧疗对心功能不全、休克、严重贫血、CO中毒等患者也有一定的疗效。,1. 缺氧分类和氧疗的适应症,适应症,1.肺活量减少，因呼吸系统疾患而影响肺活量2.心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者3.各种中毒引起的呼吸困难4.昏迷患者5.其他：某些外科手术前后、大出血休克、分娩时产程过长或胎儿心音不良等。,2. 缺氧程度判断,根据缺氧症状和血气分析判断缺氧程度,3.吸氧装置,中心供氧装置,氧气筒供氧,氧气筒内的氧气供应时间：可供应时间= 压力表压力-5（kg/cm2)氧气筒容积（L） 1kg/cm2 氧流量（L/min）60 min,4、方法,鼻导管法、
21、鼻塞法面罩法、头罩法氧气枕法氧帐法气管切开（气管插管）内给氧机械通气高压氧舱,鼻导管给氧法,单侧鼻导管给氧鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3 双侧鼻导管给氧双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，并将导管环固定稳妥,氧流量6L/min，氧浓度4050%吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）,氧气头罩法,将病人头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。,氧气枕法,枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用，此法可用于家庭氧疗、危重病人的抢救或转运途中，以枕代替
22、氧气装置。,5. 氧疗注意事项,严格遵守操作规程，切实做好“四防”，即防震，防火，防热，防油。供氧应先调节流量，再连接鼻导管；停氧时先拔出鼻导管再关氧气开关，中途改变流量时，先分离鼻导管。常用湿化液为蒸馏水，急性肺水肿时用2030%的乙醇。氧气筒内氧气不可用尽，压力降至5kg/cm2时，不可再用。对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空”或“满”的标志。用氧过程中加强观察。,6.氧疗的监护,（1）缺氧症状：意识、心率、呼吸、血压、皮肤等（2）实验室检查指标：PaO2（正常值95100mmHg）、PaCO2（正常值3545mmHg）、SaO2（正常值98） 等（2）氧气装置：有无漏气、是否通畅。（3
23、）氧疗的副作用：当氧浓度高于60%、持续时间超过24h，可能出现氧疗副作用。,1、氧中毒：表现为胸骨后疼痛，干咳和进行性呼吸困难预防:(1)避免长时间、高浓度氧疗，当浓度超过60%，吸氧必须间断，最长不超过48h (2)血气分析2、肺不张预防：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷预防：控制吸氧浓度，鼓励多翻身、更换体位，促进排痰,6、氧疗的副作用,3、呼吸道分泌物干燥：预防：加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入 4、呼吸抑制 预防：型呼衰患者（低氧血症伴二氧化碳潴留），给低浓度、低流量持续吸氧 5、眼晶状体后纤维组织增生：见于新生儿，以早产儿多见症状：不可逆转的失明预防：控制暖箱中的氧浓度低于40%,谢谢！,
