1、急性心梗心肺复苏后静脉溶栓治疗,云南省第一人民医院 急诊ICU陈国兵,急性心梗与溶栓治疗,溶栓疗法已是目前临床上治疗有适应症的急性心肌梗塞(AMI)成熟的方法之一。 有关对AMI并发心跳骤停，经复苏后即刻给予溶栓治疗目前尚曾在争议。本文报告1例如下。,患者病情介绍,患者，*，男， 57岁 住址：昆明市五华区王家桥云纺生活区 患者因“胸闷胸痛90分钟”于2009年12月22日22:10收入我院急诊ICU治疗,患者病情介绍,患者90分钟前无明显诱因出现胸闷、胸痛，为心前区压榨性疼痛，伴肩背部放射痛，并感心悸、乏力，大汗淋漓，头晕不适，无晕厥、抽搐、呕吐、二便失禁等症状，由120送入途中ECG提示：
2、急性下壁ST段抬高型心肌梗死,既往史,高血压病10余年（具体用药不详），无糖尿病病史,入院体格检查,T 36 R 18次/分 P 45次/分 BP 80/60mmHg神清，烦躁，面色苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，HR45次/分，律齐，心音低钝，腹平软，双下肢无水肿。,入院ECG,心电图：窦缓，下壁Q波，ST段抬高,入院诊断,急性下壁ST段抬高型心肌梗死,处理,阿司匹林、波立维、低分子肝素多巴胺吗啡补液联系rt-PA,病情突变,入院30分钟，突发出现全省强直抽搐，牙关紧闭，大动脉波动消失，心电监护波示：室颤,心肺复苏,立即行CPR 气管插管 除颤,除颤波形与能量选择,目前推荐优
3、先使用较低能量双相波除颤(200J)。因为双相波除颤成功功率相当或高于单相波360 J能量除颤，且双相波的有效能量比单相波的有效能量低25一60，使用较低能量对心肌的损伤也较小。 双相波除颤器首次电击能量可用该仪器标明的值，如未标明可选用150200J。第二次和随后的除颤用相同或更高的能量1351(Ila级),除颤仪与除颤电极片,顽固室颤,双向波电除颤8次 100-120J 胺碘酮 1000mg 利多卡因 200mg 持续心脏胸外按压 ABP 7040 mmHg,患者仍顽固室颤！,怎么办？ 溶栓？,溶栓还是介入？,时间 = 心肌 时间 = 生命,挽救生命，刻不容缓！争抢时间，能够挽救更多的心肌
4、！,直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h),溶栓 vs 直接 PCI,溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4% 卒中总发生率 2% ICH发生率 1%任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实,近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术快速发展，是否解决了急性ST段抬高心梗患者再灌注的所有问题?,CREATE中国研究,2001年7月-2004年7月,症状12小时内急性ST段抬高心梗,溶栓治疗是否已经过时？,由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择
5、！即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).,1. 不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。 2. 不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。 3. 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续3h）； 4. 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指
6、南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。,溶栓治疗首选条件(2009),2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识,国内外指南1,2均推荐：症状发作3小时内 的STEMI患者，应首选溶栓治疗,1. Silber S, et al. European Heart Journal 2005; 26:804-847. 2. 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).,*直接PCI延迟,欧洲指南：STEMI 症状发作后的12h内1,有3,无4,直接PCI,3-12h,3h,立即转移,溶栓治疗,失败,成功,是,否,溶栓后择期PCI,因缺血行PCI,补救性PCI
7、,中国专家共识2 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早(症状持续3h)*，应首选溶栓治疗,出院前缺血,心肺复苏患者能否溶栓？,对于急性心肌梗死并发心脏骤停复苏后的患者，是否可行溶栓治疗，目前尚没有肯定性结论。 2005年国际心肺复苏指南仍将有创或较长时间心肺复苏术（CPR)列为溶栓禁忌， 但近年来国内外逐渐出现AMI患者心肺复苏后静脉溶栓治疗是安全、有效的临床报告,卢俊英,王育珊，急性心肌梗死所致心脏骤停复苏后的溶栓治疗进展 中国急救复苏与灾害医学杂志 2008,3(3):182-184,溶栓禁忌症,内科学第七版关于溶栓的禁忌症： 近期(2-4周)创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长
8、时间(10分钟)的心肺复苏。,溶栓禁忌症,AMI所致心脏骤停复苏后溶栓治疗安全性评价,溶栓的并发症：出血 心肺复苏可能会由于肋骨、胸骨骨折及气管插管等造成肺组织、胸膜腔、口、咽部或声门等组织损伤，故CPR后溶栓的主要顾虑在于相应损伤部位出血。 然而，由于AMI心脏骤停后经历CPR的患者不能进行溶栓的观点，并不是基于大规模实验研究得出的结果，仅是出于对CPR过程引起的损伤可能会导致出血并发症增加的推测。,规范CPR操作,规范CPR操作可预防胸骨、肋骨、肋软骨骨折及严重的肺、肝、脾损伤，以减少溶栓过程中可能引起的局部出血。,近年Spfihr和Kurkciyan及RuizBailen等分别对急性心肌
9、梗死并发心脏骤停行复苏后溶栓治疗的安全性进行评价，对溶栓组与非溶栓治疗组出血并发症的发生率进行了比较，结果显示，未发现溶栓治疗增加严重性出血的发生率。,1,Spohr F, Bottiger BW. Safety of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Drug Saf, 2003,26(6):367-379 2,Kurkciyan I, Meron G, sterz F, et al. Major bleeding complications after cardiopulmonary resucitation:inpact
10、 of thrombolytis treatment. J Intern Med, 2003, 253(2):128-135. 3,Ruiz-bailen M, Aguayo de Hoyos E, serrano-Corcoles MC, et al. Efficacy of thrombolysis in patients with acute myocardial in farction requiring cardiopulmonary resuscitation. Intensice Care Med, 2001, 27(6):1050-1057.,心肺复苏后溶栓与出血,心肺复苏过程
11、中进行溶栓治疗的Meta分析： 1966. 01. 012004. 08. 01 MEDLINE光盘数据库，检索以心跳骤停后进行心肺复苏术的患者为研究对象，共9篇临床研究文献入选。对溶栓与非溶栓对CPR患者严重性出血的发生率进行了比较。,李欣, 廖晓星, 荆小莉, 等. 心肺复苏过程中进行溶栓治疗的Meta分析J, 中华急诊医学杂志, 2005, 14(8):651-654,严重性出血,严重性出血指威胁生命的和或需要输血的出血，包括： 体腔的出血：胸腔出血、腹腔出血、心包出血； 实质脏器破裂或撕裂导致的血肿； 颅内出血； 任何需要输注浓缩红细胞的输血。,溶栓与出血,7篇文献均未发现溶栓治疗能显
12、著增加严重性出血的发生率，但Meta综合分析的结果表明溶栓组严重性出血的发生率显著高于非溶栓(P0.01)。,溶栓与预后,Meta分析结果表明溶栓治疗能显著提高患者的24 h存活率(P0.01),溶栓与预后,Meta分析结果表明溶栓治疗能显著提高患者的出院率(P0.01)。,Meta分析表明，溶栓治疗能显著改善患者的远期神经功能(P0.01)。,溶栓与出血,国内：急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓疗效与安全性分析： 方法：在维普和中国知网的中国期刊全文数据库中，检索到AMI心肺复苏术后溶栓病例报道80篇，将其中17篇多例病例报道(非对照研究)作为资料来源，统计和分析患者的临床资料，与国内大型AMI溶
13、栓试验比较。,徐昌盛, 刘文革. 急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓疗效与安全性分析J. 中国急救医学, 2008, 28(2): 113-115,国内溶栓后出血分析,溶栓后出血27例，其中消化道出血14例，鼻出血2例，痰中带血2例，牙龈出血1例，皮下出血3例，血尿5例，总出血率172(27157)。除2例消化道出血需输血外，其余均为轻度出血，未见颅内、心包和胸腹腔出血。,溶栓出血与预后,在目前的各个治疗指南中CPR仍然是溶栓治疗的绝对或相对禁忌证，主要就是担心是溶栓和抗凝治疗可能会造成严重的出血并发症，并进一步增加患者的最终病死率。 国内外相关分析证实，溶栓治疗确实增加出血的发生率，但出血率的增加
14、并未导致最终病死率的增加，相反，溶栓治疗能显著提高患者的出院率和改善患者的远期神经功能。 这些证据说明，AMI 心肺复苏术后溶栓仍具有较高的安全性，创伤性CPR如气管插管、除颤和胸外按压不应作为溶栓治疗的禁忌证。,决定溶栓治疗,通过以上分析，我们决定溶栓治疗！如何选择溶栓药物？,溶栓药物的分类,非特异性纤溶酶原激活剂: 链激酶(SK) 和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂: 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA),不同溶栓药物主要特点的比较,我们的选择,尿激酶 价格便宜！ 尿激酶150万单位 静注 5分钟后心跳恢复,溶
15、栓结束时ECG,溶栓后一小时ECG,溶栓后12小时ECG,多巴胺 30-40ug/kg/min ABP 80/60mmHg 下一步治疗 行IABP治疗,患者循环,IABP在急性心梗中的应用,急性心肌梗死合并心源性休克的患者通常对于传统的药物治疗反应差，内科常规药物治疗死亡率可在90%以上，对药物治疗反应差是急性心肌梗死患者院内死亡的主要原因。 在溶栓治疗和PCI时代之前完成的多项大规模针对急性心肌梗死合并心源性休克患者的研究发现，使用IABP可以迅速稳定大多数泵衰竭患者的病情，应用IABP越早，稳定病情的效果越好。 急性心肌梗死合并心源性休克升压治疗无反应者“应用IABP可迅速稳定血流动力学参
16、数，有效逆转器官低灌注，使尿量增加，减少代谢性酸中毒并改善精神状态。,IABP适应证,血流动力学指征： 1.心脏指数2.66 kPa (20 mmHg) ; 4.成人尿量20ml/h ，四肢凉，发绀，末梢循环差。,IABP适应证,患者出现上述情况时，调整心脏前负荷，积极应用药物治疗，特别是多巴胺或多巴酚丁胺20ug.Kg.min, 血流动力学指标仍无改善，应及早开始反搏治疗。 多数作者的经验证明，具备指征的患者，开始治疗越早，获救的希望越大。,IABP工作原理,患者病情演变,入院第3天：患者神志清楚 入院第4天：呼吸机脱机 入院第5天：停用多巴胺 入院第6天：撤出主动脉内球囊反博,撤离反搏的指
17、征,1.血流动力学状态稳定: 心脏指数2.5L/ m.min, 动脉收缩压13.3kPa (100mmHg) ,MAP 10.7kPa(80 mmHg), PAWP(或 LAP) 1ml/kg.h 3.心电图无心律失常及心肌缺血表现。 4.多巴胺用量 5ug/kg.min,入院第15天：康复出院,溶栓后择期PCI,溶栓后择期PCI，显著减少主要事件 CARESS研究 (N=600),主要终点=30天时死亡、再次心肌梗死或难治性缺血的复合终点,Mario CD, et al. Lancet 2008; 371:559-568.,N=298,N=300,N=298,N=300,溶栓后择期PCI，显
18、著减少主要事件 CAPITAL研究 (N=170),主要终点=6个月时死亡、再梗死、不稳定心绞痛复发或卒中的复合终点,Mey L, et al, J Am Coll Cardiol 2005; 46(3):417-424.,溶栓后择期PCI的开通率 显著高于单纯PCI PACT研究 (N=606),Ross AM, et al. Journal of the American College of Cardiology 1999; 34(7):1954-1962.,择期PCI：两周后,右冠状动脉近端开口处狭窄90%,2周后PCI治疗,总结,AMI发生心搏骤停在心肺复苏时，排除溶栓治疗其他禁忌证(包括CPR造成的肋骨骨折)的情况下，应积极实施溶栓治疗。 溶栓治疗相对安全，且疗效显著，不应该因为担心出血而忽视溶栓治疗在降低病死率和致残率方面的强大作用，除颤、胸外按压、气管插管以及长时间CPR不应该成为溶栓治疗的禁忌证。,谢 谢,
