1、处方评价表医疗机构名称： 填表人： 填表日期： 表 1序号处方日期（年月日）年龄(岁)药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）基本药物品种数药品通用名数处方金额 诊断123456789101112131415161718192021222324252627282930总计 A= C= E= G= I= K=平均 B= L= D= F= H= J=注：有1 无0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/30；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/30；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/30；G：处方中基本药物品种总数； H
2、：基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额K/30。表 2 序号就诊时间(分钟)发药交待时间(秒)处方用药品种数实发处方药品数标签标示完整的药品数患者是否了解全部处方药用法(0/1)123456789101112131415161718192021222324252627282930总计 C= D= F= H=平均 A= B= E= G= I=注：是1 否0。A：患者平均就诊时间 B：患者取药时药师平均发药交待时间C：处方用药品种总数 D：按处方实际调配药品数 E：按处方实际调配药品的
3、百分率=D/C F：标签标示完整的药品数 G：药品标示完整的百分率=F/D H：能正确回答全部处方药用法的例数 I：患者了解正确用法的百分率=H/30表 3综合评价指标 本机构数 本地区平均数每次就诊平均用药品种数就诊使用抗菌药的百分率 % %就诊使用注射剂的百分率 % %基本药物占处方用药的百分率 % %通用名药品占处方用药的百分率 % %平均处方金额 % %平均就诊时间 分钟 分钟平均发药交待时间 秒 秒按处方实际调配药品的百分率 % %药品标示完整的百分率 % %患者了解正确用法的百分率 % %有无本机构处方集和基本药物目录 有/无意见：签名：处方评价及填表说明：1.处方评价表是对医疗机
4、构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价，可以由医疗机构对本机构药事管理整体情况实施评价，也可以对一名或者多名医师处方情况实施评价。卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，也可以使用处方评价表对医疗机构药事管理情况实施评价。2.对本地区医疗机构实施群体评价时，可以在各医疗机构某一时段所有处方中随机抽取 30 例（张）处方进行分析评价；对某个医疗机构或者科室、医师的处方实施评价、比较时，应当随机抽取 100 例（张）处方进行分析评价。各医疗机构和各地卫生行政部门可以根据本机构和本地区实际情况，在处方评价表的基础上适当进行调整。3.表 1 中“药 品品种” 、“抗菌药（0/1）”、“
5、注射 剂（0/1 ）”、“基本药物品种数”“药品通用名数 ”、“处方金额”均为每张处方的数据，其中，“基本药物品种数” 为国家或者本省基本 药物目 录中的药物品种。4.填写表 2 时，可以从门诊取药患者中随机选取 30 位，由调查人员现场填写。5.表 3 中“本地区平均数” 是指本地市或者本省医 疗机构各项指标的平均值， 计算方法为:随机抽取本地区 1020 家医院，处方总量不少于 600 例（张）的平均值，即抽取 10 家医院时，每家医院随机抽取不少于 60 例（张）处方，抽取 20 家医院时，每家医院随机抽取不少于 30 例（张）处方。“ 意见” 栏由医疗机构药事管理委员会或者卫生行政部门组织的药学专家，根据各项评价指标对医疗机构药事管理或者医师处方情况提出意见、建议，某项指标严重超常时，应当提出预警信息。
