1、社 区 慢 性 病 管 理 实 践 的 文 献 综 述陶 利 平 1 ,谢 莉 2 ,刘 晓 平 1 ,曾 晓 勤 1(1. 成 都 市 高 新 区 肖 家 河 社 区 服 务 中 心 ,四 川 成 都 ;2. 成 都 中 医 药 大 学 )摘 要 该 文 在 阅 读 分 析 大 量 相 关 文 献 的 基 础 上 ,综 合 阐 述 了 慢 性 病 管 理 实 践 的 内 容 ,以 此 作 为 更 好 地 开 展 社 区 卫生 服 务 工 作 的 借 鉴 。关 键 词 社 区 卫 生 服 务 ;慢 性 病 管 理中 图 分 类 号 R 19711 文 献 标 识 码 B 文 章 编 号 100
2、424663 (2006) 07 - 0427 - 03慢 性 病 是 一 个 多 因 素 长 期 影 响 的 结果 ,它 的 发 生 与 人 类 的 不 良 行 为 和 生 活 方式 及 环 境 中 存 在 的 多 种 因 素 有 关 ,所 以 也叫 现 代 文 明 病 或 生 活 方 式 疾 病 ,主 要 包 括心 脑 血 管 疾 病 、 恶 性 肿 瘤 、 代 谢 异 常 疾 病等 。 2004 年 国 务 院 新 闻 办 关 于 “ 中 国 居 民营 养 与 健 康 现 状 ” 中 公 布 :我 国 成 人 高 血压 患 病 率 为 18. 8 % ,估 计 全 国 当 时 患 病 人
3、数 为 1. 6 亿 。 成 人 糖 尿 病 患 病 率 为 2.6 % ,患 病 人 数 达 2000 多 万 。 而 成 人 血 脂异 常 率 为 18. 6 % ,成 人 超 重 率 为 22. 8 % ,肥 胖 率 为 7. 1 %。 目 前 我 国 每 天 约 有 1. 3万 人 死 于 慢 性 病 ,占 总 死 亡 率 的 70 %以上 ,城 市 内 更 是 高 达 85 %以 上 。 慢 性 病不 仅 严 重 危 害 着 人 们 的 健 康 ,降 低 了 人 们的 生 活 质 量 ,而 且 已 成 为 导 致 我 国 医 疗 费用 直 线 上 升 的 主 要 原 因 。 我 国
4、2003 年 卫生 资 源 消 耗 及 因 疾 病 、 伤 残 等 造 成 的 损 失合 计 14000 亿 元 ,其 中 与 生 活 方 式 相 关 的慢 性 病 医 疗 支 出 占 30 %以 上 。 运 用 世 界卫 生 组 织 提 出 的 评 价 疾 病 对 人 群 危 害 程度 大 小 的 指 标 残 疾 调 整 生 命 年(DALY)评 价 我 国 的 疾 病 负 担 ,非 传 染 性疾 病 在 疾 病 谱 中 的 比 例 (58 %) 已 经 远 远高 于 世 界 平 均 水 平 (42. 25 %) 1 ,2 。慢 性 病 患 病 率 的 迅 速 增 加 以 及 慢 性病 医
5、疗 费 用 的 增 长 ,对 卫 生 服 务 提 出 了 新的 要 求 。 然 而 由 于 科 学 技 术 与 哲 学 思 想的 影 响 ,人 们 对 于 健 康 与 疾 病 在 不 同 时 期具 有 不 同 的 理 论 框 架 与 认 识 标 准 ,从 而 也影 响 了 卫 生 服 务 的 供 给 模 式 。 在 传 统 的生 物 医 学 模 式 “ 健 康 就 是 无 病 ” 的 健 康 观主 导 下 ,人 们 的 态 度 是 被 动 的 ,对 于 慢 性病 的 发 病 缺 乏 前 瞻 性 。 卫 生 保 健 系 统 的防 治 职 能 相 互 分 割 的 卫 生 管 理 模 式 使 处于
6、高 危 状 态 和 有 健 康 需 求 的 人 就 处 在 防与 治 的 真 空 地 带 ,显 然 不 能 满 足 人 们 的 卫生 保 健 需 求 。 因 此 ,注 重 预 防 与 临 床 之 间的 衔 接 ,对 于 慢 性 病 的 防 治 具 有 十 分 重 要的 意 义 。20 世 纪 70 年 代 以 来 ,医 学 模 式 开 始向 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 转 化 。 同 时 ,Robbin3 等 提 出 “ 健 康 危 险 因 素 评 价 ” 的方 法 ,定 量 研 究 慢 性 非 传 染 性 疾 病 发 病 及死 亡 概 率 。 他 们 将 慢 性 病 史 分 成
7、无 危 险 、危 险 因 素 出 现 、 致 病 因 素 出 现 、 症 状 出 现 、发 生 病 理 改 变 、 劳 动 力 丧 失 这 六 个 阶 段 ,并 提 出 临 床 治 疗 只 针 对 第 三 阶 段 之 后 实施 干 预 的 局 限 性 。 从 此 ,越 来 越 多 的 国 家和 地 区 开 始 重 视 并 着 手 于 以 控 制 危 险 因素 为 基 础 的 慢 性 病 干 预 计 划 并 由 此 产 生了 慢 性 病 管 理 的 概 念 。本 文 借 鉴 姚 崇 华 4 关 于 “ 疾 病 管 理 ”的 定 义 ,将 慢 性 病 管 理 理 解 为 :是 以 慢 性病 发 展
8、 的 自 然 过 程 为 基 础 的 综 合 、 一 体 化的 卫 生 保 健 体 系 。 其 特 点 是 以 人 群 为 基础 ,重 视 慢 性 病 发 展 的 全 过 程 (高 危 的 管理 ,患 病 后 的 临 床 诊 治 、 保 健 康 复 ,并 发 症的 预 防 与 治 疗 等 ) ,强 调 预 防 、 保 健 、 医 疗等 多 学 科 的 合 作 ,提 倡 资 源 的 早 利 用 ,减少 非 必 需 的 发 病 之 后 的 医 疗 花 费 ,提 高 卫生 资 源 和 资 金 的 使 用 效 率 。 国 内 外 的 许多 经 验 都 证 实 ,加 强 包 括 预 防 在 内 的 医
9、疗保 健 可 以 起 到 事 半 功 倍 的 功 效 。那 么 ,什 么 样 的 机 构 可 以 承 担 慢 性 病管 理 的 主 要 职 责 呢 ? 在 这 里 必 须 提 到 “ 社区 ” 的 概 念 。 社 区 是 一 个 城 市 空 间 组 织 的微 观 结 构 ,特 点 在 于 :通 过 各 种 非 营 利 组织 或 志 愿 者 团 体 来 解 决 地 方 性 的 社 会 问题 ,强 调 社 会 参 与 并 且 经 费 主 要 来 源 于 政府 。 由 于 强 调 “ 社 会 参 与 ” 的 特 点 ,使 其 成为 慢 性 病 管 理 的 主 要 承 载 单 位 ,功 能 通 过社
10、区 卫 生 服 务 体 现 。 “ 社 区 卫 生 服 务 5 是社 区 服 务 中 最 基 本 、 普 遍 的 服 务 ,是 以 人的 健 康 为 中 心 ,合 理 使 用 卫 生 资 源 和 适 宜技 术 ,融 预 防 、 医 疗 、 保 健 、 康 复 、 健 康 教 育等 为 一 体 的 ,有 效 的 、 经 济 的 、 方 便 的 、 综合 的 、 连 续 的 基 层 卫 生 服 务 。 这 种 特 点 完全 符 合 了 慢 性 病 管 理 的 需 要 。自 20 世 纪 70 年 代 以 来 ,包 括 我 国 在内 的 诸 多 国 家 开 展 了 以 社 区 为 基 础 的 慢业
11、类 项 目 支 出 和 其 他 类 项 目 支 出 构 成 ,其编 制 原 则 是 综 合 预 算 原 则 ,科 学 论 证 、 合理 排 序 原 则 ,追 踪 问 效 原 则 。医 院 项 目 支 出 绩 效 评 价 涵 盖 范 围 较广 、 项 目 种 类 多 、 持 续 时 间 长 ,包 括 项 目 建设 的 事 前 、 事 中 及 事 后 全 过 程 。 建 立 绩 效评 价 机 制 应 贯 彻 “ 成 本 2效 益 ” 、 经 济 效 益与 社 会 效 益 相 统 一 的 原 则 ,按 照 各 类 支 出的 性 质 和 目 的 、 定 期 或 专 项 考 核 。 如 对 医院 工 程
12、 项 目 效 益 的 评 价 ,侧 重 对 其 经 济 效益 和 投 入 产 出 的 考 核 ;医 院 对 经 费 性 支 出项 目 的 考 核 ,侧 重 社 会 效 益 和 管 理 效 率 的综 合 考 核 ;对 专 项 支 出 项 目 的 考 核 ,医 院应 把 经 济 效 益 与 社 会 效 益 的 考 核 结 合 起来 进 行 。 因 此 ,项 目 实 施 要 和 绩 效 评 价 结合 起 来 ,从 立 项 开 始 ,充 分 考 虑 项 目 的 投资 效 益 。总 之 ,财 政 体 制 改 革 既 是 经 济 改 革 的重 要 内 容 ,又 是 政 府 行 政 体 制 改 革 的 重
13、要组 成 部 分 3 ,是 构 建 社 会 主 义 市 场 经 济 体制 下 的 公 共 财 政 体 制 、 履 行 政 府 公 共 职 能的 重 要 改 革 ,是 我 国 社 会 主 义 市 场 经 济 发展 的 要 求 。 作 为 履 行 公 共 职 能 的 医 院 ,应当 积 极 参 与 财 政 改 革 ,规 范 各 项 财 务 行为 ,提 高 财 政 资 金 使 用 效 益 ,不 断 满 足 人民 群 众 日 益 增 长 的 健 康 需 求 。参 考 文 献 1 梁 朋 .“ 阳 光 预 算 ” 推 动 公 共 财 政 建 设N . 学 习 时 报 ,2004208230 (4) .2
14、 张 平 ,尹 水 军 ,杨 豪 . 部 门 预 算 改 革 与 预算 法 之 完 善 初 探 J . 现 代 财 经 ,2005 ;(1) :73 76.3 夏 竹 林 . 完 善 国 库 集 中 支 付 制 度 推 动 公共 财 政 体 制 创 新 J . 华 夏 星 火 , 2004 ;(6) :16 18.收 稿 日 期 2006203220(责 任 编 辑 刘 书 文 )724【 社 会 医 学 】 中 国 卫 生 事 业 管 理 2006 年 第 7 期 (总 第 217 期 )性 病 干 预 项 目 并 积 累 了 丰 富 的 经 验 。 本文 通 过 查 阅 大 量 相 关 文
15、 献 ,将 慢 病 管 理 过程 分 为 以 下 序 列 加 以 阐 述 。1 病 人 要 什 么首 先 要 清 楚 “ 人 们 需 要 什 么 ” ,以 避 免盲 目 行 为 所 带 来 的 资 源 浪 费 且 效 果 不 佳 。卫 生 服 务 需 要 是 指 在 不 考 虑 其 支 付 能 力情 况 下 ,从 个 人 或 人 群 健 康 状 况 出 发 ,由医 学 专 业 人 员 根 据 现 在 的 医 学 知 识 ,分 析判 断 其 是 否 应 该 获 得 卫 生 服 务 及 服 务 的数 量 ,以 疾 病 的 发 生 与 否 为 基 础 。 而 需 求指 在 一 定 时 期 与 价 格
16、 下 ,个 人 或 人 群 愿 意并 实 现 购 买 的 卫 生 服 务 总 量 ,以 人 群 对 慢性 病 的 认 识 、 掌 握 的 防 治 知 识 及 自 身 态 度为 基 础 ,表 现 为 就 医 行 为 现 状 6 ,7 。社 区 居 民 卫 生 服 务 需 要 及 需 求 情 况可 以 通 过 社 区 诊 断 获 得 ,但 是 弄 清 病 人 需要 什 么 必 须 放 在 慢 性 病 防 治 工 作 首 位 并且 还 要 贯 穿 始 终 。 只 有 这 样 ,才 能 有 的 放矢 ,不 至 于 盲 目 。 然 而 有 研 究 8 显 示 :一方 面 社 区 老 年 人 有 各 种
17、社 区 医 疗 服 务 的需 要 ,另 一 方 面 ,对 社 区 医 疗 服 务 仍 持 有怀 疑 态 度 。 这 就 对 社 区 卫 生 服 务 提 出 了较 高 的 要 求 。2 社 区 有 什 么2. 1 慢 性 病 防 治 环 境包 括 政 策 环 境 、 防 治 机 构 、 卫 生 资 源等 。 由 于 慢 性 病 的 防 治 是 一 个 公 共 卫 生问 题 ,需 要 政 府 的 支 持 与 干 预 。 观 念 先进 、 责 任 明 确 的 政 府 领 导 层 以 及 由 此 形 成的 一 系 列 政 策 、 组 织 机 构 及 合 理 配 置 的 卫生 资 源 是 慢 性 病 防
18、 治 活 动 顺 利 开 展 的 有力 保 证 。 芬 兰 北 卡 项 目 9 的 “ 开 发 不 同 层面 的 领 导 ” 策 略 ,被 许 多 发 展 中 国 家 成 功应 用 。 与 国 家 卫 生 部 门 紧 紧 结 合 有 利 于社 区 卫 生 服 务 项 目 的 可 持 续 发 展 和 进 一步 的 推 广 应 用 。 另 外 支 持 环 境 还 可 包 括与 非 政 府 组 织 的 合 作 。 北 卡 项 目 中 家 庭主 妇 组 织 的 参 与 就 是 一 个 比 较 成 功 的 经验 。2. 2 配 备 合 理 的 知 识 结 构 的 卫 生 人 员慢 性 病 防 治 工 作
19、 的 主 体 是 社 区 的 基层 卫 生 人 员 。 由 于 社 会 、 心 理 和 生 物 因 素对 慢 性 病 患 病 率 与 发 病 率 的 影 响 ,慢 性 病防 治 更 注 重 对 这 三 方 面 进 行 综 合 防 治 ,对基 层 卫 生 人 员 的 知 识 结 构 也 提 出 了 新 的要 求 10 。 他 们 不 仅 需 要 具 备 扎 实 而 全 面的 临 床 与 基 础 医 学 理 论 ,而 且 需 要 有 一 定的 社 会 医 学 、 社 区 医 学 和 心 理 学 的 知 识 ,即 要 有 关 注 社 区 的 背 景 。2. 3 资 金总 的 来 说 ,社 区 慢 性
20、 病 管 理 是 一 个 公共 卫 生 问 题 ,政 府 应 是 慢 性 病 防 治 资 金 投入 的 主 体 。 同 时 ,医 疗 保 险 及 契 约 也 是 较好 的 筹 资 途 径 。3 社 区 怎 么 做COPC 模 式 11 ,即 “ 社 区 卫 生 定 向 服务 ” 是 我 国 现 行 社 区 慢 性 病 管 理 普 遍 采 取的 模 式 。 主 要 步 骤 是 :定 义 社 区 人 群 范围 、 收 集 社 区 健 康 信 息 、 社 区 诊 断 、 确 定 优先 解 决 问 题 并 制 定 解 决 方 案 、 评 估 。 现 以此 作 为 框 架 分 述 如 下 。3. 1 社
21、 区 诊 断3. 1. 1 收 集 资 料 的 方 式社 区 诊 断 的 前 提 是 收 集 资 料 。 由 于人 力 、 物 力 等 条 件 的 限 制 ,社 区 初 次 诊 断也 许 不 可 能 覆 盖 到 每 个 社 区 居 民 。 规 模较 小 的 社 区 如 厂 矿 社 区 等 ,可 利 用 体 检 的途 径 建 立 较 为 可 靠 的 健 康 档 案 。 但 是 资料 信 息 难 以 涵 盖 心 理 、 生 理 、 社 会 三 方 面因 素 。 一 般 较 大 规 模 社 区 采 取 随 机 抽 样的 方 法 ,入 户 调 查 。 入 户 调 查 具 有 一 定 难度 ,为 了 使
22、 调 查 标 准 统 一 ,数 据 可 靠 ,调 查员 必 须 经 过 严 格 的 培 训 ,以 使 其 了 解 常 见慢 性 病 的 流 行 病 学 特 征 、 慢 性 病 控 制 的 进展 、 调 查 计 划 方 法 等 。 调 查 内 容 可 较 丰富 :社 会 人 口 学 特 征 和 动 态 发 展 趋 势 、 行为 习 惯 、 卫 生 服 务 需 求 以 及 生 活 满 意 度 、日 常 生 活 能 力 与 生 活 事 件 相 关 的 生 活 质量 研 究 的 内 容 。除 此 之 外 ,门 诊 就 诊 及 出 诊 服 务 所 积累 的 资 料 ;利 用 开 展 义 诊 、 健 康
23、咨 询 、 健 康教 育 等 活 动 现 场 建 档 ;电 话 预 约 上 门 建 档等 途 径 也 可 作 为 收 集 社 区 居 民 资 料 的 较好 方 式 12 。3. 1. 2 建 档社 区 资 料 收 集 之 后 或 者 在 收 集 的 同时 就 可 以 开 展 建 立 健 康 档 案 的 工 作 。 不同 的 健 康 档 案 能 发 挥 不 同 的 作 用 。将 家 庭 成 员 的 医 疗 保 健 资 料 以 家 庭为 单 位 整 理 归 档 成 为 家 庭 健 康 档 案 。 由于 以 家 庭 为 维 系 ,家 庭 成 员 生 活 中 存 在 的危 险 因 素 、 成 员 的
24、健 康 情 况 必 定 会 有 某 种联 系 ,利 于 诊 疗 、 健 康 教 育 等 一 系 列 工 作的 开 展 。 另 一 种 方 式 是 以 疾 病 的 类 别 分别 管 理 病 人 档 案 ,比 如 “ 高 血 压 病 人 档案 ” 、“ 糖 尿 病 病 人 档 案 ” 等 。 以 病 种 分 类管 理 档 案 ,便 于 医 生 查 找 、 组 织 病 员 交 流等 活 动 的 开 展 。传 统 的 健 康 档 案 一 般 以 纸 张 的 形 式保 存 ,以 计 算 机 数 据 库 的 形 式 储 存 病 人 的相 关 信 息 与 病 情 资 料 ,也 成 为 很 多 社 区 建档
25、的 方 式 11 ,13 。 这 种 方 式 节 约 空 间 ,查询 方 便 ,医 生 还 能 利 用 计 算 机 的 强 大 功 能与 丰 富 的 网 络 资 源 为 诊 疗 疾 病 服 务 。3. 1. 3 分 析 并 找 到 突 破 口由 于 社 区 构 成 要 素 14 即 人 群 构 成 、自 然 与 社 会 环 境 的 差 异 ,导 致 不 同 的 卫 生服 务 的 需 要 与 需 求 。 社 区 工 作 的 突 破 口可 以 认 为 是 目 前 最 迫 切 需 要 解 决 的 、 对 居民 健 康 威 胁 最 大 的 、 患 病 率 较 高 或 引 起 庞大 医 疗 支 出 的
26、某 种 或 几 种 疾 病 。3. 2 综 合 干 预3. 2. 1 目 标 与 规 划全 面 了 解 和 掌 握 社 区 诊 断 所 获 资 料后 ,有 必 要 制 定 目 标 与 规 划 。 目 标 可 涉及 :健 康 知 识 知 晓 率 、 健 康 档 案 建 档 率 、 慢性 病 管 理 率 、 不 良 行 为 干 预 率 、 有 效 督 用药 及 症 状 控 制 的 范 围 等 7 。 但 是 目 标 的实 现 并 非 一 蹴 而 就 的 ,它 可 能 是 一 个 长 期的 过 程 ,工 作 规 划 的 制 定 可 将 其 阶 段 化 ,有 步 骤 地 解 决 问 题 。3. 2.
27、2 全 人 群 策 略发 达 国 家 的 多 个 社 区 慢 性 病 干 预 项目 9 经 验 表 明 :仅 仅 降 低 临 床 上 高 危 人 群的 危 险 因 素 的 作 用 往 往 是 有 限 的 ,但 如 果以 全 人 群 为 基 础 ,尽 管 是 中 强 度 的 干 预 也能 够 得 到 潜 在 的 巨 大 公 共 卫 生 效 果 。 为了 能 使 项 目 干 预 的 产 生 效 果 ,除 开 始 的 目标 不 能 定 得 过 高 以 外 ,而 且 应 该 覆 盖 足 够的 人 群 。 样 本 太 小 就 难 以 显 示 变 化 。 全人 群 策 略 的 对 象 包 括 了 社 区
28、所 有 人 群 。3. 2. 2. 1 宣 传几 乎 所 有 的 社 区 慢 性 病 防 治 都 会 以宣 传 作 为 健 康 教 育 的 开 端 ,这 是 一 种 相 对低 成 本 而 较 好 效 果 的 干 预 手 段 。 “ 宣 传 ”是 为 个 体 或 人 群 改 变 不 健 康 的 行 为 生 活方 式 提 供 所 必 需 的 知 识 、 技 能 和 服 务 ,不等 于 单 纯 的 卫 生 知 识 的 传 播 15 。宣 传 的 方 式 总 的 来 说 可 以 包 括 : 利用 一 切 节 、 假 日 或 者 健 康 宣 传 日 开 展 慢 性病 宣 传 咨 询 ,并 配 合 发 放
29、 宣 传 手 册 ; 利用 各 种 媒 介 ,如 宣 传 栏 、 报 纸 、 电 视 等 进 行宣 传 ; 举 办 各 种 竞 赛 活 动 ,如 “ 减 肥 竞 赛活 动 ” 、“ 膳 食 营 养 知 识 竞 赛 活 动 ” 等 ; 邀请 专 家 进 行 专 题 讲 座 或 者 社 区 医 生 针 对居 民 身 边 的 常 见 人 和 事 有 针 对 性 地 开 展健 康 教 育 讲 座 等 ; 对 于 慢 性 病 人 群 ,根据 其 所 患 疾 病 的 种 类 ,将 其 组 织 起 来 ,定期 举 办 小 型 讲 课 ; 从 儿 童 抓 起 ,强 调 学校 教 育 是 健 康 管 理 的 理
30、 想 场 所 ,是 效 益 最高 , 时 机 最 佳 , 最 有 积 极 意 义 的 预防 2 ,16 18 。研 究 显 示 ,健 康 教 育 和 媒 体 宣 传 在 已有 的 慢 性 病 干 预 项 目 中 起 到 重 要 的 作 用 。但 是 要 避 免 的 问 题 是 ,健 康 教 育 不 能 仅 限824于 一 过 性 的 教 育 ,未 进 行 有 效 的 干 预 ,因而 流 于 形 式 9 ,10 。3. 2. 2. 2 行 为 干 预(1)早 期 行 为 干 预行 为 干 预 的 对 象 应 该 为 生 活 中 存 在危 险 因 素 的 人 群 ,但 是 早 期 干 预 的 成
31、效 最大 。 智 利 的 Mirame 项 目 9 针 对 学 生 的 干预 措 施 使 得 其 被 干 预 人 群 的 危 险 因 素 水平 都 有 不 同 程 度 的 下 降 ,取 得 了 较 大 的 成功 。 他 们 认 为 ,由 于 大 多 数 导 致 心 脏 病 的危 险 因 素 在 生 活 的 早 期 已 经 存 在 于 生 活中 ,所 以 需 要 尽 快 采 取 措 施 ,提 倡 开 展 以学 校 为 中 心 的 提 倡 健 康 生 活 方 式 的 健 康促 进 。(2)高 危 人 群 与 慢 性 病 人 的 行 为 干 预总 的 来 说 ,行 为 干 预 的 目 的 是 使 被
32、 干预 对 象 改 变 不 好 的 行 为 习 惯 ,养 成 好 的 行为 习 惯 。 行 为 干 预 的 前 提 是 慢 性 病 人 是否 在 观 念 上 可 以 接 受 干 预 措 施 ,即 依 从 性问 题 的 解 决 。 增 加 患 者 的 依 从 性 ,比 任 何特 殊 的 治 疗 都 有 效 。 其 不 仅 指 遵 医 嘱 ,还包 括 影 响 健 康 的 生 物 、 行 为 、 社 会 因 素 方面 的 自 我 管 理 4 ,15 。 由 于 依 从 性 参 差 不齐 ,将 影 响 社 区 慢 性 病 管 理 的 效 果 。 介 入支 持 性 心 理 治 疗 19 ,可 使 这 种
33、 情 况 得 到改 善 。 比 如 医 生 与 病 人 开 展 较 为 深 入 的交 流 ,取 得 患 者 信 任 并 鼓 励 参 与 行 为 干 预过 程 ,并 且 全 过 程 给 予 监 督 。 其 作 用 在 于影 响 患 者 的 人 格 、 应 对 方 式 、 认 知 模 式 和情 绪 ,促 进 医 患 间 的 合 作 、 配 合 。一 般 来 说 ,行 为 干 预 可 包 括 :合 理 膳食 、 运 动 、 戒 烟 酒 、 合 理 用 药 、 注 意 疾 病 监测 等 。 比 如 针 对 高 血 压 的 行 为 干 预 可 以包 括 :发 放 “ 限 盐 控 油 ” 小 册 子 、
34、发 放 盐 勺 、油 壶 开 展 减 肥 竞 赛 等 。 同 时 由 于 有 调 查显 示 ,大 部 分 高 血 压 患 者 可 以 坚 持 服 药 ,但 是 坚 持 测 血 压 的 不 多 ,故 行 为 干 预 还 可包 括 监 督 病 人 合 理 用 药 ,开 展 免 费 测 血 压点 等 ,提 醒 病 人 对 病 情 的 监 测 等 15 ,16 。(3)干 预 的 力 度发 达 国 家 慢 性 病 干 预 项 目 的 经 验 显示 ,由 于 有 限 的 资 源 ,若 在 一 个 较 大 的 社区 中 ,进 行 数 年 的 干 预 ,干 预 力 度 往 往 是不 够 的 。 而 进 一
35、步 观 察 证 明 ,严 格 的 干 预比 大 范 围 产 生 的 效 果 要 好 。 明 显 的 例 子就 是 膳 食 改 善 ,如 果 膳 食 中 脂 肪 所 占 热 量的 百 分 比 平 均 下 降 2. 5 % ,则 血 清 胆 固 醇平 均 下 降 0. 22mmol/ L ,人 群 的 冠 心 病 发 病率 就 会 减 少 9 。 所 以 开 展 干 预 时 必 须 坚持 持 续 、 严 格 的 原 则 ,并 且 重 点 问 题 需 反复 强 化 。3. 2. 3 针 对 个 体 的 策 略个 体 策 略 一 般 针 对 慢 性 病 患 者 ,由 于个 体 的 差 异 性 ,全 科
36、 医 生 可 利 用 与 病 人 的接 触 完 成 针 对 个 人 的 干 预 计 划 ,比 如 周 期性 健 康 检 查 表 等 。 或 者 分 级 管 理 不 同 病情 程 度 的 病 人 ,决 定 随 访 的 次 数 以 及 检 查的 频 率 、 干 预 的 措 施 等 。 除 此 之 外 ,病 情流 程 表 、 病 人 日 记 也 是 较 为 创 新 的 做法 18 ,20 ,21 。病 情 流 程 表 可 以 理 解 为 一 种 连 续 的病 历 ,内 容 除 了 病 人 症 状 、 体 征 、 辅 助 检 查资 料 、 药 物 治 疗 以 外 ,还 包 括 影 响 疾 病 发展 的
37、 危 险 因 素 及 非 药 物 治 疗 、 预 防 性 照 顾及 评 估 等 。 而 且 这 些 项 目 与 就 诊 时 间 以坐 标 的 形 式 设 计 。 病 人 就 诊 时 ,医 生 通 过查 阅 流 程 表 就 可 以 明 确 什 么 时 候 应 当 对病 人 做 什 么 事 。 通 过 这 种 连 续 的 记 录 ,可以 找 出 病 人 病 表 变 化 的 规 律 ,对 后 续 干 预和 治 疗 很 有 价 值 。另 外 一 种 个 体 化 管 理 工 具 是 病 人 日记 ,相 对 于 病 情 流 程 表 来 说 ,更 强 调 病 人的 自 我 管 理 ,由 医 生 为 病 人
38、设 计 ,病 人 自己 填 写 ,包 括 自 我 感 觉 、 服 药 情 况 、 控 制 不良 行 为 的 情 况 、 环 境 变 化 情 况 以 及 其 他 紧张 因 素 等 。 填 写 这 些 项 目 是 为 了 客 观 地记 录 、 分 析 与 病 人 有 关 的 重 要 因 素 的 变化 ,同 时 也 是 为 了 提 醒 病 人 该 注 意 什 么 、该 做 什 么 。4 做 的 好 不 好做 的 好 不 好 是 一 个 评 价 的 过 程 ,即 评价 既 定 目 标 的 完 成 情 况 。 评 价 主 体 包 括社 区 卫 生 服 务 中 心 (站 )本 身 、 其 上 级 行 政部
39、 门 、 病 人 等 。 评 价 的 内 容 既 有 主 观 指 标又 有 客 观 指 标 ,比 如 原 定 量 化 指 标 的 完 成情 况 ,以 及 社 区 居 民 主 要 是 病 人 的 主 观 满意 度 等 。 评 价 是 新 一 轮 工 作 的 开 始 。5 总 结社 区 慢 性 病 管 理 是 一 个 连 续 的 过 程 ,其 重 点 在 于 通 过 社 区 卫 生 服 务 的 一 切 干预 措 施 来 改 变 人 的 不 良 行 为 方 式 以 减 少慢 性 病 的 发 生 ,以 及 通 过 个 体 化 、 人 性 化的 管 理 模 式 管 理 慢 性 病 患 者 ,减 少 并
40、发症 ,从 而 达 到 促 进 人 群 健 康 的 目 的 。参 考 文 献 1 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告 ,2003.2 王 立 义 . 社 区 慢 性 病 管 理 面 临 的 挑 战 与 对策 J . 上 海 预 防 医 学 杂 志 ,2003 ;15 ,9 :475 476.3 龚 幼 龙 等 . 社 会 医 学 M . 北 京 :人 民 卫 生出 版 社 ,2000 ;103.4 姚 崇 华 . 以 系 统 为 基 础 的 疾 病 管 理 J . 中华 全 科 医 师 杂 志 ,2002 ;1 ,2 :68 70.5 梁 万 年 等 . 卫 生 事 业
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