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9、6 Yu G, Fang M, Gong M, et al. Steady state dendritic cells with forced IDO expression induce skin allograft tolerance by upregulation of regulatory T cells. Transpl Immunol, 2008,18(3):208219.急性心肌梗死在心肌缺血 / 梗死区形成损伤综合向量所处心电图导联 ST 上移（）最明显，常会在其方向相反（相差 180）导联 ST 下移（）（即为镜面导联）。而 ST 段移位方向取决于损伤电流的综合向量和电极位置的
10、相应关系，凡损伤电流方向面与电极之间夹角越小，则 ST 段越多，其“镜面”导联 ST 段，反之亦然1，2。如以电极的空间位置综合考虑每个 12 导联的正向和负向电极的话，即得到反向 12 导联，共 24 个导联3。利用这一心电原理，我们可以更精确确定梗死相关血管（Infarct Ralated Artery，IRA）或闭塞部位，有助于早期预防和处理不同 IRA 引发的并发症，对指导治疗、危险分层及评价预后有重要的临床应用价值。1 “镜面”导联ST段改变在判断IRA及其闭塞部位中的意义1.1 急性前壁心肌梗死（Acute anterior myocardial infarction，AAMI）伴
11、其“镜面”导联 ST AAMI 无疑是由前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）病变引起，ECG 上表现为胸前 V1-V6（部分或全部）和部分肢体导联 ST ，分析胸前导联 ST 和其“镜面”导联的 ST 有助于判断LAD 近段（第一间隔支和第一对角支以近）或远端病变4。当 LAD 近端闭塞时，由于大面积的左室基底部缺血，损伤的 ST 向量将指向上壁，因此 STaVR、aVL、V1 ，同时其“镜面”导联 ST 、aVF 1，5，6。而 LAD 远端闭塞时，由于左室基底部不受累，ST 段的空间向量更偏向下方，胸前 STV3-V6 更明显（
12、V2 导联不明显），肢体导联 STaVR、avl 压低或在水平线上7。有文献报道8，AAMI 伴下壁导联 ST ，以 ST 、avF 0.1mV 预测 LAD 近端病变或者 LAD 远端病变合并第一对角支病变，其阳性预测值分别急性心肌梗死心电图“镜面”导联ST段改变的临床应用价值王江洪（综述） 徐力辛（审校）作者单位：430000 湖北省新华医院（王江洪）325000 温州医科大学附属第一医院（徐力辛）浙江临床医学2015年4月第17卷第4期650为 91.2% 和 89.5 %。有研究表明9，ST 、aVF 幅度主要受 ST 、aVL 幅度的影响，胸导联 STV2V4 幅度对下壁导联 ST
13、仅轻微影响10。AAMI 伴下壁导联 ST 的产生机制如下11:（1）镜像改变，即下壁导联 ST 是前壁ST 的对应性改变。（2）下壁导联 ST 可能是 AAMI 伴下壁心肌缺血或者损伤。因为 LAD 较长，约 2/3 患者的 LAD绕到左心室心间部，供应部分下壁心肌血液12。1.2 急性下壁心肌梗死（Acute inferior myocardial infarction，AIMI）伴其“镜面”导联 ST 段改变 （1）胸前导联 ST 段改变 ：AIMI 多由右冠状动脉（right coronary artery，RCA）或回旋支（left circumflex coronary arter
14、y，LCX）闭塞引起，约80% 患者病变位于 RCA，其余为 LCX，极少数亦可由 LAD闭塞引起。AIMI 伴胸前导联 ST 发生率大约为 50%75%，常见为 Vl-V3 导联。在 Birnbaum 等2GusTo- 试验血管造影级研究中，曾对 1155 例做过溶栓治疗的 AIMI 患者进行研究，其入院心电图 VlV3 导联 ST 段压低幅度最大者有547 例（47.4%）。发现 STVIV3 幅度最大的患者，与无胸前导联ST者比较，较少由RCA近端闭塞引起，而多由 LCX 或 RCA 远端闭塞所致。Kosuge 等13研究发现，当RCA远端闭塞时，由于下壁ST引起前壁导联的ST，下移的程
15、度与上抬的程度相近，而在RCA近段急性闭塞时，由于右室缺血使胸前导联的 ST ，故此时胸前导联 ST段下移较轻，在LCX闭塞时，下壁导联的ST较轻，而前壁导联由于受下后壁的影响，ST 较重，故利用这些特点，采用 STV3 /STIII 比值来判断 RCA 近段闭塞，比值STV3 /ST 1.2 判定 LCX 闭塞组的敏感性分别为 91%、84% 和 84%，特异性分别是 91%、93% 和 95%，阳性预测值分别为 88%、91%和 73%，阴性预测值分别是 93%、88% 和 98%。2003 年美国学者 Sadanandan 等14研究发现，与LAD闭塞相比，RCA 闭 塞 时 STV1-
16、V3 更 为 多 见（35% 对 比 12%）， 且STV1 STV3 ，这种情况又称为“假性前壁心肌梗死”；若 V1-V3 导联 ST 段进行性抬高（即 STV1 STI 时更加支持 IRA 发生于 RCA。Herzl 等15研究显示，AIMI 患者，若 STIII STII ，STaVL STI ，两项阳性诊断 RCA 闭塞的敏感性均为 70%，特异性和阳性预测值均为100% ；两项阴性诊断 LCX 闭塞的敏感性均为 88%，特异性和阳性预测值均为100%。总之，仅依据下壁导联ECG变化确定RCA或LCA闭塞相当困难。AIMI时结合其镜面导联 ST 段改变有助于 IRA 的判别。（3）右胸
17、导联 ST 段改变 ：右胸导联通常包括 V1、V2 及 V3R V5R 导联，这些导联反映右心室的心电变化。右心室 AMI 时右胸导联 ST ，下壁及或后壁AMI时常有胸前导联ST段对应性压低，前者可减少后者压低的幅度。Prietosolis 等16发现，STaVF 和STV2 偏移之和 0，预测 RCA 闭塞的敏感性为 86.9%，特异性为 100% ；STaVF 和 STV2 偏移之和 STV1（81%）显著高于LAD组（20%）。Kurisu 等20分析急性 LM 闭塞者 STaVR 与 STaVL 比例显著高于其它 LAD、LCX、RCA 近端闭塞者，其预测 LM 闭塞的特异性达 98
18、%，又是预测死亡的重要指标。同时发现LM 闭塞组 STaVR 伴 STII、III、aVF 程度显著高于其他组，预测 LM 闭塞的敏感性达 88%。但是 ECG 改变主要受 LAD及 LCX 的解剖情况（如 LAD 优势或 LCX 大小），以及多支病变等因素的影响，如三支病变或 LAD 近端次全闭塞、LM变异（畸形）、某些左心室肥厚及侧支循环等多重因素影响。仅凭 ECG 诊断 LM 慢性狭窄病变有一定的局限性和复杂性，因而不能因为未出现 LM 病变的 ECG 表现即排除 LM 病变的存在，也不能因有 LM 病变的 ECG 特点就肯定是 LM 病变，甚至作为定位诊断的标准。2 AMI心电图“镜面
19、”导联ST段改变在评估心功能状态及临床预后价值急性广泛 MI 伴“镜面”导联 ST 较常见，但其确切浙江临床医学2015年4月第17卷第4期 浙江临床医学2015年4月第17卷第4期 651临床意义尚不清楚。有研究21认为不论哪种机制的 ST ，AAMI 伴下壁导联 ST 的情况都意味着心肌梗死面积、损伤及缺血的范围更大，预后也更差，尤其伴有下壁导联 ST 段持续显著性下移者，预后更差。Kosuge 等22研究了 105例 AAMI 的患者发现，STaVR 是下侧壁心肌损伤的反映，伴 STaVR 的 AAMI 患者梗死面积更大，即使进行了成功的再灌注治疗，左室功能亦较差。汪宏23研究显示 ：A
20、AMI伴 STV4-V6 患者，缺血后左室功能障碍发生率高，由于左室功能障碍，故心率增快、左心室舒张末期压力升高，心肌耗氧量增加，导致严重心律失常发生率升高，病死率增加，因 V4V6 为左室前侧壁代表区和左室泵血的主要动力来源。临床上可通过镜面导联 ST 段改变估价患者的心功能状态和临床预后，有助于对 AMI 患者进行危险性分层，进而选择适当的治疗策略。综上所述，分析 AMI 心电图的 ST 和其“镜面”导联ST ，可以判定 IRA 及闭塞部位，评估心功能状态和预后，该方法简便，有一定的敏感性和特异性，具有较好临床实用价值。但文献曾指出，ST 向量偏移对心肌梗死定位诊断有局限性，尤其是有以下情
21、况时可无意义或意义有限 ：（1）陈旧性心肌梗死。（2）原有 ST 段异常改变。（3）心室激动顺序改变（CLBBB、心室起搏节律或心室预激）。（4）冠状动脉多支病变。（5）冠状动脉优势分布异常或先天变异如冠状动脉起源异常或畸形。（6）动脉的走向、长度、血管的狭窄程度、侧支循环、ECG 记录时间、心室肥厚、束支传导阻滞、电解质紊乱及其它系统疾病等。使各导联改变与冠状动脉病变部位不一定呈完全对应关系，但是只要临床医师仔细分析ECG 特点，结合患者的症状、体征和既往病史，配合 CAG结果，可更好地选择需要急诊干预的 IRA，为早期治疗和评估预后提供较为准确的信息。参考文献1 徐玉韵,胡大一,主编.冠心
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