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3调查评估表.doc
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1、石家庄市社区矫正社区影响调查评估表姓 名 性别 出生年月 文化程度户籍地居住地案 由(罪名)职 业 联系电话 逮捕时间裁判机关法律(委托)文书文号家庭成员 关系 年龄 工作单位 电 话家庭情况婚烟状况 已婚( )离婚( )未婚( ) 经济状况学校表现 较好( )一般( )差( )社区表现 较好( )一般( )差( )逮捕前 表现原单位表现 较好( )一般( )差( )无工作单位( )社 区 接受( )不接受( )理由( )派出所 接受( )不接受( )理由( )家 人 接受( )不接受( )理由( )工作单位 /学校 接受( )不接受( )理由( )对适用社区矫正意见被害人家属 接受( )不接
2、受( )理由( )注:1、此表用于法院宣判缓刑、管制前的社区影响 评估工作。2、假释、 暂予监外执行,使用有关制式表格,并留存复印件:(1)河北省罪犯假释审前社会调查表;(2)罪犯暂予监外执行征求意见书;(3)具保人资格审查表;(4)暂予监外执行罪犯考察表;(5)暂予监外执行保证书。调查对象近亲属意见(包括对调查对象犯罪的认识、对刑事判决的希望、态度,假如实施社区矫正愿意承担的义务和责任等):调查对象近亲属签字:调查人签字:年 月 日调查对象学校或单位评估意见(包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施):学校或单位盖章调查人签字:年 月 日调查对象所在公安派出所评估意见(包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法及帮教措施):公安派出所盖章调查人签字:年 月 日调查对象所在村(居)委会评估意见(包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施):村(居)委会盖章调查人签字:年 月 日乡镇(街道)司法所综合评估意见:乡镇(街道)司法所盖章年 月 日
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