食 品 安 全 专 业 技 术 人 员 、 食 品 安 全 管 理 人 员 情 况 登 记 表人员分类 姓名性别民族 学历 毕业院校及专业户籍登记住址证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位食品安全专技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全 管 理 人 员 所 在 的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ： 年 月 日从 业 人 员 情 况 登 记 表序号 姓名性别民族户籍登记住址证件类型 证件号 职务联系电话任免单位健康证编号 工种发证单位
