1、LOGO加速康复外科围手术期管理LOGO一、前言二、术前准备三、呼吸系统管理及并发症防治四、麻醉管理的优化五、疼痛治疗 六、减少手术应激七、术后相关问题处理原则八、营养支持九、出院标准及随访 LOGO一、前言指 为 使患者快速康复，在 围 手 术 期采用一系列 经 循 证 医学 证 据 证实 有效的 优 化 处 理措施，以减 轻 患者心理和生理的 创伤应 激反 应 ，从而减少并 发 症， 缩 短住院 时间 ，降低再入院 风险 及死亡 风险 ，同 时 降低医 疗费 用。加速康复外科（ enhanced recovery after surgery ERAS）LOGO循证医学证据减少手术病人的生理
2、及心理的创伤应激反应强调以服务病人为中心的诊疗理念。基础目的核心ERASLOGOERAS通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。 这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程 。LOGO二、 术 前准 备完善 的 术 前准 备 可使患者具有充分的心理准 备 和良好的生理条件，包括 术 前宣教、 营 养 筛查 、 预 防性 应用抗菌 药 物及抗血栓治 疗 、个体化的血 压 和血糖控制及相 应 的管理方案等。LOGO（ 一） 术 前 宣教多数患者在 术 前存在不同程度
3、的恐慌与焦 虑 情 绪 ，担心手 术 的成功与安全，害怕 术 中 术 后的疼痛及并 发 症，个 别患者 还 会 产 生 严 重的 紧张 、恐惧、悲 观 等 负 面情 绪 ，均会造成不良的 应 激反 应 ，妨碍手 术 的 顺 利 进 行与 术 后的康复 。LOGO个体化的宣教是 ERAS成功与否的独立 预 后因素，医 护人 员应 在 术 前通 过 口 头 或 书 面形式向患者及家属介 绍围 手术 期治 疗 的相关知 识 及促 进 康复的各种建 议 ， 缓 解患者 紧张 焦 虑 情 绪 ，以使患者理解与配合，促 进术 后快速康复。LOGO戒酒戒烟吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，可致
4、组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。 戒烟至少 2周方可减少术后并发症的发生。戒酒可缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，改善预后。戒酒时间长短对器官功能的影响不同，戒酒 2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒 4周。术前戒烟、戒酒 LOGO营 养不良 是 术 后并 发 症的独立 预 后因素， 筛查 与治 疗营 养不良是 术 前 评 估的重要内容，在促 进 快速康复方面具有重要意 义 。 欧洲 营 养与代 谢协 会建 议 采用以下指 标 判断患者是否存在重度 营 养 风险 ：（ 1） 6个月内体重下降 10% 15%或更高 ；（ 2）患者 进 食量低于推荐
5、 摄 入量的 60%，持 续 10 d；（ 3）体重指数 65岁 、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐 术 前 1周至 术后 3个月行 雾 化吸入糖皮 质 激素治 疗 。LOGO雾 化吸入支气管舒 张剂 可有效降低迷走神 经张 力， 缓解反 应 性高 张 高阻状 态 ， 预 防支气管 痉挛 及其他 围 手 术 期气道并 发 症。合并基 础 肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用 2受体激 动剂 和抗胆碱能 药 物 维 持吸入至手 术 当日。LOGO四、麻醉管理的 优 化（ 一）麻醉前 评 估和 处 理麻醉的 术 前 评 估和 处 理主要包括 5个方面 。1心血管系 统
6、 和呼吸系 统 功能 评 估 。2外科 术 后急性 肾 功能不全的 预 后因素：年 龄 56岁 ，男性，急 诊 手 术 ，胸腔和腹腔内手 术 ，需要口服 药 物或胰 岛素治 疗 的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血 压 ， 术 前轻 、中度 肾 功能不全等。LOGO3 贫 血： 贫 血是 术 后并 发 症和死亡的独立 预 后因素，需进 行良好的 术 前 评 估与 处 理 。4治 疗 的 优 化：患者戒烟、戒酒， 积 极治 疗 合并症，力争达到最佳状 态 。5麻醉前用 药 ： 术 前加 强 与患者交流，减 轻 患者 紧张 焦虑 情 绪 ，可使用短效抗焦 虑 与 镇 痛 药 物，老年患者 应 替
7、换苯二氮 类药 物。LOGO（二）麻醉 选择1麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞及两者的 联 合使用等均为 ERAS理念下可 选 的麻醉方式，既能 满 足 镇 静、 镇 痛、提供良好的手 术 条件等基本要求，亦能有效减少手 术应 激，有利于促 进 患者 术 后康复 。LOGO2麻醉 药 物：尽可能使用短效 药 物。常用 药 物如下（ 1）吸入全身麻醉 药 物：七氟 醚 、地氟 醚 ；（ 2）静脉全身麻醉 药 物：丙泊酚、依托咪 酯 。老年患者尽可能避免使用咪达 唑仑 ；（ 3）肌松 药 ：首 选 中效肌松 药 ，如 罗库 溴 铵 、 维库 溴 铵及 顺 阿曲 库铵 等，避免使用 长 效肌松 药 ；（
8、 4）阿片 类药 物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。LOGO全身麻醉 诱导 可以 应 用短效 药 物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。 为 了使患者快速 苏 醒及恢复，麻醉 维 持 阶 段可用静脉麻醉 药 丙泊酚或 辅 以短效吸入麻醉 剂 。近期 研究 结 果表明，瑞芬太尼可降低神 经 外科患者 术 后脑 缺血性 损伤风险 及心肌 损伤 风险 。LOGO（三）麻醉管理1麻醉深度管理：无 论 采用何种全身麻醉方法，均需达到适合的麻醉深度。既要避免 术 中知 晓 ，也要避免麻醉 过 深；既有利于快速 苏 醒，也有利于减少麻醉不良反 应 。建 议 行麻醉深度 监测 。（ 1）吸入麻醉： 维 持吸入麻醉 剂 呼气末 浓 度 0.7 1.3个最低肺泡有效 浓 度，或 脑电 双 频 指数 40 60；（ 2）静脉麻醉： 维 持 脑电 双 频 指数 40 60；（ 3）老年患者避免 长时间脑电 双 频 指数 45。
