1、一、黄 疸（juandice）概念：血清中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。黄 疸隐性黄疸 ： 胆红素 17.134.2mol/L临床上无肉眼黄疸显性黄疸 ： 胆红素342mol/L 临床上出现黄疸黄 疸轻度黄疸 ： 总胆红素 17.1171mol/L中度黄疸 ： 总胆红素 171342mol/L重度黄疸 ： 总胆红素342mol/L二、胆红素的正常代谢胆红素的来源与形成主要来源：衰老的红细胞：占 80-85% (250mg)其他来源：骨髓幼稚红细胞的血红蛋白肝内含有亚铁血红素的蛋白质三、黄疸的发生机制溶血性黄疸 病因凡能引起溶血的疾病都可产生先天性溶血性贫血：
2、遗传性球红细胞增多症 海洋性贫血后天性获得性溶血性贫血免疫因素：血型不和的输血生物因素：蛇毒 毒蕈中毒化学因素：苯肼 砷化氢物理因素：人工瓣膜引起红细胞损伤蚕豆病（G-6PD 酶缺乏）血红蛋白尿肝细胞性黄疸 病因胆汁淤积性黄疸 病因先天性非溶血性黄疸Gilbert 综合征系由于肝细胞摄取 UCB 功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中 UCB 增高Dubin Johnson 综合征系肝脏对 CB 及某些有机阴离子(X 线造影剂) 向毛细胆管排泄障碍，致血中 CB 增高riglerNajjar 综合征系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故 UCB 不能形成 CB ，导致血中 UCB 增高而出
3、现黄疸。Rotor 综合征系肝细胞对摄取 UCB 和排泄 CB 存在先天性障碍导致血中胆红素增高而出现黄疸。四、黄疸的鉴别诊断依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因 问诊要点年龄与性别新生儿:生理性黄疸 新生儿溶血性黄疸 新生儿败血症 先天性胆道闭塞锁儿童青年:病毒性肝炎 先天性非溶血性黄疸中年: 胆道结石 肝硬化 肝癌老年:肿瘤 胆结石女性;原发性胆汁性肝硬化 胆道系统疾病男性: 肝癌 胰腺癌问诊要点诱因与接触史药物(氯丙嗪 四氯化碳)-中毒性 ,药物性肝炎鼠类-钩端螺旋体病接触史,不良卫生史,输血 血制品史-急性黄疸性肝炎蚕豆-蚕豆病问诊要点病程(起病 时间 波动性)起病: 急骤:
4、 急性肝炎 胆囊炎 胆石症 大量溶血缓慢: 癌性黄疸 溶血性黄疸 先天性非溶血性黄疸进行: 胰头癌 胆管癌波动性: 大-胆总管结石 壶腹癌时间: 急性病毒肝炎-1-2W 高峰,1-2M 消退慢性胆汁淤积-迁延数月-1 年以上原发性胆汁肝硬化-数年问诊要点既往史?有无溶血病史或家族史?病毒性肝炎及肝硬化病史?胆道结石 血吸虫病史?饮酒及冶游史?黄疸与其他疾病史问诊要点伴随症状伴发热：急性胆管炎 肝脓肿 钩端螺旋体病 败血症等。伴上腹痛：胆道结石 肝脓肿 胆道蛔虫等。伴肝肿大：病毒性肝炎 肝硬化 肝癌等。伴胆囊肿大：胰头癌 胆总管癌等。伴脾肿大：肝炎 肝硬化 钩端螺旋体病等。伴腹水：重症肝炎 肝硬
5、化 肝癌等。检查要点真假黄疸的确立假性黄疸 某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不高。球结膜下脂肪堆积 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，血胆红素不高。黄疸的肝功能检验血清胆红素：确定有无黄疸及分度ALT、AST：反映肝细胞损害最敏感指标ALP 、GGT ：反映胆汁淤积白蛋白/球蛋白：慢性肝炎肝硬化PT 及 PTA ：肝细胞损害，VITK1 吸收障碍AFP 及肿瘤四项：原发性肝癌、消化道肿瘤超声波检查了解肝脏本身病变鉴别肝内或肝外梗阻准确率达 90%左右CT 检查肝包膜是否光滑肝实质有无胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管关系MRI 检查利用原子显示出来的磁性形成诊断图像，对肝的良恶肿瘤鉴别比 CT 优；检测代谢性及炎症性肝病磁共振胆胰管成像（MRCP）显示胆胰管走向、直径、有无阻塞肝细胞活组织检查观察肝组织的色泽、性状疑难黄疸病例诊断经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)腹腔镜检查
