1、李杲内伤热中证的研究摘要：金元医学继承汉、唐、宋已有的成就，一改从前侧重于经方的局限，于理法方药各方面都开阔了更为广阔的思路。李东垣作为金元医家的杰出代表，首创“脾胃内伤，百病由生” ，并系统论述了以“脾胃内伤”为基础的“内伤热中证”的证治，被尊为“补土派”创始人。 “内伤热中”是以脾胃内伤为基础的复杂的虚性发热病症。七情内伤、饮食不节、劳役过度为其主要病因。对其病机分析可知，元气不足为病机核心，升降失调为病机关键。重用益气升阳药和喜用风药为其用药两大特点。关键词：李杲、内伤热中、阴火、益气升阳、风药。1、内伤热中的概念所谓“内伤热中” “内伤”是指由于饮食、情志、劳倦等因素导致脾胃虚损性疾病
2、，临床与外感相鉴别。 “热中”与“寒中”相鉴别：外来寒邪直中太阴经脉为寒中，只恶寒不发热。 “热中”临床表现为发热，而其病机与“寒中”相似，有虚损的内因（内伤） 。 “热中”指的就是虚损性发热。 “内伤热中”连起来就是指，伤于内而出现的发热病证。2、 “内伤热中”的病因李东垣将“内伤热中证”的病因总结为三点:饮食不节、劳役过度、七情所伤。1.饮食不节 脾胃盛衰论云: “饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。 ”黄帝针经云:“面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。 ”李东垣认为饮食饥饱失常就要发生胃病，脾胃乃表里之脏腑，胃既受病，
3、饮食失调，则脾亦受损，胃失去受纳腐熟水谷的作用，脾难以输散精气，因此造成营养来源缺乏，脾气陷，阴火升。2.劳役过度 脾胃盛衰论云“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。 ”“或因劳役动作，肾间阴火沸腾”说明劳役过度，损伤脾胃，耗损水液，肾水不足，阴火上升沸腾发病。3.七情内伤 脾胃虚实传变论云：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜而乘其土位，此所以病也。 ”李东垣认为情志上过度的喜怒忧恐也可能损伤元气，元气受伤，不制阴火，阴火上升，助长心火，更伤脾胃元气。长期的情志刺激，使得脾胃损伤而导致内伤热中证的产生。 3、 “内
4、伤热中”病机李东垣的“内伤热中”理论来源于黄帝内经 ，在其代表作脾胃论中引用素问调经论阐述“内伤热中证”的病理过程：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中。 ”在内伤热中证中，实际是先由元气不足引发气机的升降失调矛盾，后者产生的阴火导致了与元气的气火失调矛盾，气火失调又进一步加重元气不足，形成恶性循环。此即为最单纯的内伤热中证的形成机制。因此内伤热中证的病机可概括为元气不足，升降失常，气火失调。有以下几种具体表现形式：1.气机失调，蕴生湿热。脾胃气机之升降为一身水液代谢之枢纽, 脾胃虚衰，失于健运，水谷不化精气不得上输而下流成为湿浊，郁结而生内热。 2.阳气不升
5、，伏留化火。脾胃为气机升降之枢，脾胃虚损则阳气不得升浮，郁遏于内，伏留血脉，化而为火。3.劳役过度，肾水不足，阴火上冲。 “或因劳役动作，肾间阴火沸腾”说明劳役过度，损伤脾胃，耗损水液，肾水不足，阴火上升沸腾发病。4.心火亢盛，化而为火。七情所伤，凝滞而助心火，心火过亢，损伤元气。如东垣所说:“凡怒、忿、悲、思、恐惧，皆损元气，夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。 ” 5.津伤血弱，内燥化火。津液不足与脾胃气虚产生阴火有密切关系，脾胃气虚，气不化津，气不摄津，则津液不足，水不制火，即导致阴火产生。阴血生成与津液有密切关系，脾胃气虚则津液不行，津液不行不能生血脉，血亏则阴火炽盛。3、 “内伤
6、热中”的临床表现在脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论中李东垣指出“饮食劳倦，损伤脾胃，始病热中，未传寒中”可见“内伤热中”仅仅是疾病发展过程中的一个表现。 “内伤热中”的临床表现包括全身症状和局部症状。其发热可以表现为高热（复热如火、恶热等） 、中等热度（四肢烦热、肌热）低热和自觉发热等，同时会有部分伴随症状，如外感症状（烦热、头疼）和虚损症状（四肢无力、四肢不收、怠惰嗜卧等） 。4、 “内伤热中”的治疗李东垣对“内伤热中证”治疗采用“甘温除大热”的原则，即“补其中，升其阳、泻其火”的治疗大法，喜用益气升阳药和风药。风药指的是味薄气清，具有发散作用的药，如防风，二活，柴胡等。一般用于治疗外感病，但是
7、李东垣认为：风药升阳，风药胜湿，风药解郁。故其喜用风药。风药升阳: 借风药轻扬上浮之性，引提脾胃清阳之气，而非解表发汗之意，故其量宜轻。脾胃虚，阳气不能生长，若用辛甘之药滋曰，当升当浮，使生长之气旺，言其汗者，非正发汗也，为助阳也。大剂量甘温补益药配伍少量风药， 相得益彰。如李东垣创立名方补中益气汤治中气不足，脾阳不振，重用黄芪、党参甘温益气健脾，配升麻、柴胡升举其下陷清阳。正如本草纲目云:“升麻引阳明清气上升; 柴胡引少阳清气上升。 ”风药解郁: 风药辛香宣散，可升发肝胆之气，以解肝木之郁。风药应肝性之条达，同气相求，以其升发作用启发肝胆的春升作用，可入肝经而助升发疏泄。如治疗肝木有余乘侮脾
8、土证， 脾胃论脾胃胜衰论云:“肝木妄行，胸胁痛、口苦、舌干、往来寒热而呕此所不胜乘之也。治疗以柴胡为君，防风为臣，羌活、独活为佐。但风药仅为顺举之性，并无理气之力，与常用的疏肝理气药如青皮、香附等不同，因其升散之力较强，故常用于肝气郁遏不升、木郁湿阻等病证。 风药胜湿: 风能胜湿，取风药辛香温燥以胜湿，同时升举下陷清阳，以利脾气上升发以除湿，一举两得。代表方剂升阳除湿汤，内有防、升、柴、羌即是此意。 内经中有“劳者温之” 、 “损者益之” 、 “陷者举之” ，李东垣亦常用黄芪、人参、甘草三味性味甘温之药来益气升阳，泻其火热。甘温除大热的代表方剂：补中益气汤。方用黄芪一钱，人参、炙甘草各五分，升
9、麻、柴胡、橘皮、当归身、白术各三分。脾胃虚则肺气先绝其生化之源，故方中用黄芪益卫气固腠理且用量最多；人参补益肺气、炙甘草泻火除热补元气；白术苦甘温除胃中之湿热；升麻、柴胡引胃中清气，提举中气下陷之势，同时能引领黄芪、人参、甘草甘温之气上行，补胃气实皮毛，固摄卫气；橘皮理气和胃升清化湿，有助于甘温之剂发挥作用；阴火煎熬气血，气旺则血生，故酌加当归身调和气血。全方首推甘温补中，佐以风药升阳，所以此种方法也称为补中升阳法。此法使脾胃之气升发，元气随之充沛，元气充则阴火消，阴火消则燥热除。升阳散火汤。方中柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风起到升阳散火的作用，人参、炙甘草甘温补中，生甘草、白芍药酸甘化阴
10、，起到透发火郁、宣达阳气的功效，且有芍药、甘草使阳气不至于透散无度。此方体现了补其中、升其阳和散其郁火的作用对于火郁导致的阴火最为适合。李东垣治疗内伤热中证，以升阳益气、甘温除热为大法，同时也视具体情况结合苦寒直折、滋阴养血之法。如东垣用朱砂安神丸(朱砂、黄连、甘草)治疗七情所伤、阴火炽盛而导致的心烦懊，心乱怔忡，上热胸中气乱，心下痞闷，兀兀欲吐，以苦甘寒剂泻火安神。又如将黄芩、黄连、黄柏、石膏、知母等大寒之药经火酒二制，佐于大量补益脾胃的甘温之剂中，苦寒泻火又防大苦大寒伤脾胃。当阴血灼伤时，东垣也根据辨证论治，加用生地、当归身或小坎离丸、熟干地黄丸等滋阴养血方药。5、李杲学说的沿袭与继承李杲
11、的学术思想在当时是非常先进而合理的，他的思想被许多医家继承并不断发扬光大，如王好古、罗天益、李中梓、叶天士等等。罗天益在东垣脾胃学说的基础上，明确指出脾胃位居人体之中州，为人身之本，脾胃伤须分饮伤、食伤;劳倦伤当辨虚中有寒和虚中有热。王好古把李氏脾胃内伤学说与伤寒学说有机地结合起来，说明外感与内伤既有联系亦有区别，并着重论述了脾胃内伤寒中证，为易水学派的温补理论增添了内容。 李中梓受李杲学术思想的影响，提出“肾为先天之本，脾为后天之本” 的学术观点，对前人的脾肾学说作了高度概括和总结。 其中叶天士的贡献最为突出，他在秉承李杲脾阳学说的基础上创立了胃阴学说，使脾胃学说更为完善和科学，对后世的影响
12、也更为深远和重大。6、结语李杲从调理脾胃出发，遵循内经并有所创新，没有拘泥于经方，其中提出的用“甘温除热”和“升阳散火”之法治疗内伤热中证，对我们当下的临床治疗亦有很大帮助，如现代医学所谓免疫功能低下或缺陷之人，感染后会出现恶性高热症状，使用常规方法包括“热者寒之 ”的清热泻火之法等无效，迄今尚无良方，就其热型而言部分疾病颇类“ 阴火” 所致之证，给甘温除热大热之法的应用提供了极好的契机，值得我们更认真的研读与揣摩。参考文献1 张胜春. 浅议李东垣的脾虚阴火论 J.南京中医药大学学报，2000，16 （ 5）:142-143.2 严世芸. 中医医家学说及学术思想史 M.中国中医药出版社，200
13、5，123 聂伟 . 阴火之启示 J.甘肃中医, 2007, 20(6): 78. 治疗对此类阴火，东垣以当归补血汤滋阴养血“治肌热，燥热，困渴引饮目赤面红，昼夜不息。其脉洪大而虚，重按全无。 ”如在脾胃内伤，气血不足的情况下，如果饮食不慎，多进冷食，往往形成阳气阻遏，火郁于中的现象。此即“胃虚过食生冷，抑遏阳气于脾土”当升阳益气以治阳气不足，无以升发，致生阴火的病证。4.在治疗上，应补肾水泻阴火，如东垣用滋肾丸治肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿阴汗，冲脉上冲而喘，及下焦邪热，口不渴而小便秘。针对此阴火当安养心神，调和脾胃，使心无凝滞，胃中元气得舒。，故在升阳益气基础上可加茯苓、苍术、黄柏、泽泻等药物
14、。案例：滑伯仁治一人，病怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲软，发热，小便白而浊，众医以内伤不足，拟进茸、附等药，未决，脉之虚大而数。曰：是由思虑过度，厥阴之火为害耳。夫君火以明，相火以位，相火代君火行事者也。相火一扰，能为百病，百端之起，皆由心生。越人云：忧愁思虑则伤心，其人平生志大心高，所谋不遂，抑郁积久，致内伤也。服补中益气汤，朱砂安神丸，空心进小坎离丸月余而安。 （古今医案按怔忡 ） 本案系所思不遂，心君不宁，化而为火，日久伤及元气而成内伤之病。治以甘温益气合苦寒泻火，佐以滋阴养血，兼顾了疾病标本诸方面。三法结合，集中体现了李东垣辨证论治治疗内伤热中的思想。案例: 劳倦而招风湿，右脉濡小，左脉浮弦，舌苔薄白，溺赤便溏，肢体楚，神倦嗜卧，少纳口干，升阳益胃汤。参、术、芪、草、夏、陈、苓、泽、羌、独、防、柴、连、芍、姜、枣加川朴、青皮。 (继志堂医案内伤杂病门)分析:阳气不升而风湿郁于经络，治疗可用风药胜湿的方法。若脾胃气虚，卫外阳气不伸，复有湿热熏蒸，可用升阳益气合祛风化湿之法。系李东垣补中升阳，又随时为用治疗思想的体现。
