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自愿引产申请书.doc

上传人:精品资料 文档编号:9514423 上传时间:2019-08-11 格式:DOC 页数:1 大小:24.50KB
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自愿引产申请书白露街道计生办:我叫 ,家住 鹰潭高新区白露街道 村(居)委会 村小 组,生于 年 月 日,身份证号码为 ,丈夫叫 ,生于年 月 日,身份证为 ,我们于 年 月 日结婚,婚后在 年 月 日生育第一胎,性别 ,我现在计划 怀孕 周。我们申请自愿在 医院做引产手术,恳请白露计生办开具有关引产证明,并对以下事项作出郑重承诺:1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由自己承担;2、引产的一切费用自理。申请人(夫妻双方签字、手印):联系电话: 年 月 日

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