1、伤 寒,学习目标,历 史,伤寒是一种古老的传染病，1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever。英文名称的由来1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。 临床特征 ：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少、全身中毒及消化道症状等。 主要并发症 ：肠出血、肠穿孔。 夏秋季多见，病后常可获得持久免疫力。
2、是我国法定的乙类传染病。,沙门氏菌属D群 革兰染色阴性短杆状，长23 m 0.61m 有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢 为需氧及兼性厌氧菌 在含胆汁的培养基上生长良好 主要致病因素为内毒素,伤寒杆菌 Salmonella typhi,鞭毛抗原（H）,菌体抗原（O）,表面抗原（Vi）,.外界抵抗力较强： 耐寒冷：水、食物中存活23周、粪便中12个月、牛奶中可生长繁殖；-20长期保存。 对光、热、干燥、一般消毒剂敏感：日照数小时、6015分钟或100立即死亡。对一般消毒剂敏感。,伤寒杆菌,伤寒沙门菌纯培养的镜下形态,病人（全程均有、2-4周最强） 带菌者：潜伏期、恢复期、 慢性带菌者（排菌3个月 、数年
3、或终生）,消化道传播（主要） 苍蝇、蟑螂等媒介传播 水和食物污染-暴发流行 日常接触散发流行（多数）,普遍易感 病后有持久免疫力,伤寒杆菌 小肠繁殖入侵肠粘膜已致敏肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第23周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出,发病机制与病理改变,病理特征,全身单核吞噬细胞系统的增生性反应 回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。,1.肠道病变,第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。 第2周：肿大的淋巴结发生坏死。
4、第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。肠出血，肠穿孔。 第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比,伤寒细胞,肠道病变,肠道病变,2.其它器官病变,脾急性期肿大显著，常为正常者3-4倍；质软； 肝肿大；门脉区有大单核、淋巴浸润；伤寒小结不规分布，邻近肝细胞坏死，有的成脂肪性变。 骨髓网状细胞增生，有伤寒小结；WBC减少可能因毒素对骨髓粒细胞抑制或受网状细胞挤压。 胆囊偶有胆囊炎。 另外肾脏、膀胱、睾丸。支气管也可有炎症改变。,潜伏期：10天左右。食物型暴发流行可短至48小时；水源性暴发流行时间可长达30天。一、典型伤寒分为四期：初期；极期；缓解期；恢复期。4-5周。,临床
5、表现,（一）初期：,病程第一周。 起病缓慢，最早出现的症状为发热； 可伴有全身不适、乏力食欲减退、咽痛、咳嗽等； 随病情加重，体温呈阶梯形上升，在5-7天内高达3940oC。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。,（二）极期,病程2-3周，常出现肠出血、肠穿孔等并发症。 1、发热：稽留高热，少数为弛张热或不规则热，发热持续10-14天。 2、消化道症状：食欲减退、腹部不适、腹胀、多有便秘，少有腹泻。右下腹可有轻压痛。 3、神经系统症状：由内毒素所致，与病情轻重相关。精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝伤寒面容（无欲征），听力减退，重者可出现谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。,（二）极期,4、循环系统症状
6、：相对缓脉或重脉，并发心肌炎则相对缓脉不明显。 5、玫瑰疹：淡红色小斑丘疹，病程7-14d，直径24mm，压之褪色（充血性皮疹），10个左右，分批出现，多见于胸腹部，2-4天内消失。 6、肝脾肿大：病程第1周末可有脾肿大，质软有压痛，肝脏肿大，质软有压痛，并发中毒性肝炎时，肝功有改变。,体温,脉搏,循环系统相对缓脉,（胀气）,（三）缓解期,病程第4周，体温逐渐下降，各项症状好转，腹胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩。 本期小肠病理改变仍处于溃疡期，若饮食不当又发生肠出血或肠穿孔的危险。,（四）、恢复期,病程第5周，体温恢复正常，食欲好转，在1个月左右完全康复。 1.复发： 少数患者退热后12周临床
7、症状再现，血培养阳性。 表现：症状一般较轻，病程短，并发症少见。 2.再燃： 在病后2-3周（即缓解期）体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，血培养阳性，持续5-7d后体温恢复正常。 原因：可能与菌血症仍未被完全控制有关。 表现：临床症状加重,二、非典型伤寒表现,（一）轻型：发热38左右，全身毒血症状轻，病程短，12周即可恢复。见于早期应用抗菌素者及年幼儿童。 （二）普通型：典型临床表现。 （三）迁延型：由于机体免疫力低，发热持续长，可达5周以上。肝脾肿大较明显。常见于合并慢性血吸虫病者。 （四）逍遥型：毒血症状轻，以肠穿孔或肠出血首发。 （五）暴发型：起病急，毒血症状严重，畏寒、高热、
8、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,三、特殊人群伤寒,1.小儿伤寒： 临床症状不典型，起病较急， 发热以弛张热为多，胃肠道症状明显，肝脾肿大常见，易并发支气管肺炎。玫瑰疹少见，外周血白细胞增高。 病情轻，病死率较低。 随年龄增长，逐渐近似成人伤寒。 2.老年伤寒： 临床表现不典型，发热不高，神经系统和心血官系统中毒症状重。持续的胃肠功能紊乱，记忆力减退； 病程迁延，恢复慢，病死率较高。 并发支气管肺炎及心力衰竭多见。,（一）肠出血：,常见的严重并发症。多见于病程第2-3周，饮食不当、腹泻为诱因。 出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。 出血量多表现为休克：体
9、温骤降，休克表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。,并发症,（二）肠穿孔：,最严重的并发症。多见于病程第23周，多发于回肠末段。 表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降休克期；经1-2小时后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象腹膜炎期。 查体：肝浊音界缩小或消失，白细胞数增高，X线检查可见膈下游离气体。,（三）中毒性心肌炎：,病程23周，严重毒血症者。 表现为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低等心肌炎表现。,（四）中毒性肝炎：,40%50%，常见于病程第12周，肝肿大，压痛，ALT升高，随伤寒
10、的好转，于2-3周肝功逐渐恢复正常。,（五）溶血性尿毒综合症：常见于病程第13周，约半数发生于第1周。表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂。 （六）支气管炎或支气管肺炎：主要由继发感染引起。 （七）其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）等。,（一）一般检查：,血常规： WBC总数减低 中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效 淋巴细胞相对增多 尿常规：轻度蛋白尿，少量管型 便常规：血便、潜血试验阳性,实验室检查,（二）细菌学检查 （是确诊的主要依据）,1.血培养：病程第1-2周阳性率最高，可达90%，第三
11、周降为30-40%。 2.骨髓培养：阳性率高于血培养，持续时间长，对已应用抗菌药物治疗，血培养阴性者适用。 3.粪便培养：从潜伏期末便可检出，第34周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年，常用于判断带菌情况。,（三）免疫学检查肥达反应：,应用伤寒杆菌O与H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。辅助诊断伤寒和副伤寒。 病后2周左右出现阳性，第45周阳性率达90%。 标准：O抗体凝集效价在1：80以上，H抗体1：160或以上时为阳性； 鞭毛抗原H、A、B、C用于区分不同菌群 部分疾病如血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠
12、炎等可出现假阳性反应或假阴性反应。,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,（四）分子生物学诊断方法,1.DNA探针： DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。 2.聚合酶链反应（PCR）： 具有高度敏感性和特异性。,1、流行病学资料：流行地区、季节，预防接种史及与患者接触史等，有参考价值。 2、临床表现：伤寒六大主征：为诊断要点（1）持续高热 （2）相对脉缓（3）伤寒面容 （4）玫瑰疹（5）肝脾肿大 （6）白细胞减少（嗜酸细胞减 少或消失） 3、实验室检查：白细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。 肥达反应阳性。 双份血清抗体增高4倍以上者有
13、诊断价值。,诊断要点,（一）一般治疗 1、隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪便，发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。 2、护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流少渣饮食。一般退热后2周逐渐恢复正常饮食。,治疗要点,（二）抗菌治疗,1、喹诺酮类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星。体温正常后继续1014天；婴幼儿及孕妇不宜应用。 2、头孢菌素：三代头孢菌素。头孢哌酮、头孢他啶。疗程1014天； 3、氯霉素：成人1.52g/天，分34次口服，退热后减半，再用1014d。注意血象变化。,慢性带菌者的治疗,氧氟沙星0.3，一日
14、两次，疗程46周；新诺明一次2片，一日两次，疗程13个月；氨苄西林36g/日+丙磺舒11.5g/日，连用46周。内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时可手术切除胆囊。,（三）对症治疗,高热者不宜药物降温，适当应用物理降温； 腹泻者忌用阿片制剂，可用收敛药； 便秘者禁用泻药，可用开塞露或用生理盐水低压灌肠； 腹胀者忌用新斯的明，可用松节油腹部热敷及肛管排气； 对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，使用激素宜慎重，以免引发肠出血及肠穿孔。少量短疗程激素。,（四）并发症的治疗,1、肠出血：严格卧床、禁食水或少量流食；适当补液、维持水电解质平衡；止血药物输血外科手术 2、肠穿孔：禁食水，胃肠减压水电解质及
15、热量抗休克腹膜炎治疗抗菌素外科手术 3、中毒性心肌炎：激素（有效抗菌素应用下）营养心肌药 小剂量洋地黄类药物。,自应用氯霉素以来病死率明显降低，病死率4%； 老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差； 并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高； 病后可获得持久免疫力。3%患者成为慢性带菌者。,预 后,护理评估,一、护理病史 1.健康史 2，流行病学资料 3.心理、社会评估 二、身体状况 三、实验室检查,护理诊断/合作性问题,1.体温过高：与伤寒杆菌感染有关。 2.营养失调，低于机体需要量：与高热消耗及摄入减少有关。 3.潜在并发症：肠出血、肠穿孔。 4.知识缺乏：缺乏伤寒相关的疾病知
16、识和消毒隔离知识。 5.舒适的改变：腹胀、腹痛。 6.焦虑：与知识缺乏、担心预后有关。 7.便秘：与肠道功能紊乱有关。,1.隔离 2.一般护理 3.高热的护理 4.饮食护理 5.并发症的护理 6.用药的护理 7.心理护理 8.健康教育,护理措施,（一）控制传染源：患者隔离至体温正常后15天或每隔5天作粪便培养1次，连续2次阴性，解除隔离。 接触者要进行医学观察3周。 （二）切断传播途径：做好“三管一灭”，加强饮食、饮水及粪便管理；消灭苍蝇、蟑螂；注意个人卫生。 （三）保护易感人群：易感人群进行预防接种。口服灭毒Ty21a株的，保护效果可达50-96%，副反应也较低。,伤寒的预防,病例,女，35
17、岁，反复发热35天，患者持续高热10天时，当地医院曾给予氯霉素 治疗，5天后热退出院，出院后未接受任何治疗，2周后再次出现发热，体查： 体温38.5，肝在肋下2cm,脾在肋下1.5cm，血象：WBC 3.0109/L，N 0.70，L0.30，肝功能检查：ALT 200U/L,TBIL 16mol/L,大便隐血实验，最可 能的诊断是,男，20岁，稽留高热已3周，伴腹胀、腹泻入院，当晚突然出现腹痛，体温 骤降至35.5，脉搏120次/分，血压60/45mmHg,腹部压痛、反跳痛明显，肝 浊音界缩小，血象：WBC 18.0109/L，N 0.88，L 0.12，肥达反应H 1:320, O 1:3
18、20，OX 1:80，最可能的诊断是 A、胃溃疡穿孔 B、阑尾炎穿孔 C、胆囊炎胆囊穿孔 D、阿米巴痢疾肠穿孔 E、伤寒肠穿孔,男，15岁，学生，不规则发热半个月，体温3840，无畏寒、寒战，伴食欲不振、腹胀，近日出现精神恍惚，谵妄，听力下降，在当地不规则用过青霉素、氨苄青霉素治疗。体查：体温40，脉搏100次/分，血压：98/79mmHg，表情呆滞，心肺无异常，腹软，右下腹轻压痛，肝右肋0.5cm,脾左肋下1cm,血象：WBC 4.0109/L，N 0.65,L 0.35 最可能的诊断是 A、败血症 B、疟疾 C、伤寒 D、病毒性肝炎 E、恶性组织细胞病 确诊最好进行下列哪项检查 A、血培养
19、 B、骨髓培养 C、肥达反应 D、小便培养 E、大便培养 下列哪项处理是错误的 A、选用头孢三代抗菌治疗 B、卧床休息 C、易于消化，少纤维饮食 D、高热时可采用物理降温 E、腹胀用肛管排气新斯的明,患者因“发热7天”于2005年6月30日入院。 患者于2005年6月23日开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。 体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。 实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。,案例分析,谢谢！,谢谢！,
