1、急进性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN 肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起起病急骤,病情发展迅速90%的患者6个月内死亡或需依赖透析肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾炎）,特征,起病时以急性肾炎综合征为表现 肾功能急剧恶化 进行性少尿或无尿 病理呈新月体肾小球肾炎,急进性肾炎包括：,一、原发性急进性肾小球肾炎； 二、继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎：如继发于系统性红斑狼疮肾炎； 三、在原发性肾小球肾炎基础上形成广泛新月体：如系膜毛细血管性肾小球肾炎病理类型转化为新月体肾小球肾炎。,急进性肾
2、炎根据免疫病理分型,型（抗肾小球基膜型）抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合，激活补体，引起基底膜破坏、断裂。早期血清抗肾小球基膜抗体阳性。,型（免疫复合物型）免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁，激活补体而致病。血循环中可测到免疫复合物。,型（非免疫复合物型）50%80 %患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害）。血清抗中性粒细胞胞浆抗体常呈阳性。,病理,肾脏体积增大 。 病理类型：新月体肾小球肾炎。以广泛（50以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成 （占据肾小球囊腔50以上）为主要特征。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。,E 上皮增生 F纤维渗出 P单核巨噬细胞浸润,3.免疫病理线样
3、沉积颗粒样沉积无免疫沉积,型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积,型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积,4.电镜 、型 无电子致密物沉积 型 在系膜区和内皮下有电子致密物沉积,临床表现,一、型好发于青、中年，及型常见于中、老年。我国以型多见。男性居多。 二、有前驱呼吸道感染者起病较急。 三、型患者可有发热、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。,四、急进性肾炎综合征：1、血尿：肾小球性血尿。2、蛋白尿： 型患者常伴肾病综合征。3、水肿。4、高血压：轻、中度血压升高。5、进行性少尿或无尿。6、肾功能急剧恶化：肾小球滤过率进行性降低，数周至半年内进展至尿毒症，这是本病的特征。7、进行
4、性贫血 。,实验室检查,型：血抗肾小球基底膜抗体可呈阳性。 型：血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，可伴血清补体C3降低。 型：抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。 B超双肾增大,诊断,一、根据临床表现：凡急性肾炎综合征伴伴肾功能急剧恶化无论是否达到少尿性急性肾衰竭应疑及本病并及时进行肾活检。 二、根据病理检查：可靠的诊断有赖于病理组织检查。若病理证实为新月体肾小球肾炎，又能除外是由系统性疾病引起者，诊断即成立。 三、分型 型 抗GBM抗体（+）型 CIC（+）+C3 型 ANCA （+）（型中32% ANCA (+)，型中25%50% ANCA （） 3.双肾增大,鉴别诊断,一、与引起少尿性急性肾衰竭
5、的非肾小球病鉴别：1、急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血、毒物肾损害或肾小管堵塞等诱因，肾小管功能损害表现突出（尿钠增加、低比重尿、低渗透压尿）。,2、急性过敏性间质性肾炎：有明确的用药史及药物过敏反应（低热、皮疹等）。 3、梗阻性肾病：B超等检查证实尿路梗阻存在。,二、与引起急进性肾炎综合征的其它肾小球病鉴别：1、继发性急进性肾炎：肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾炎，依据特异临床表现和检查鉴别。2、原发性肾小球病：如重症毛细血管内增生性肾炎、重症系膜毛细血管性肾炎。需肾活检鉴别。,治疗,一、强化治疗： 1、强化血浆置换疗法：
6、方法 应用血浆置换机将病人血浆弃去，补充健康人血浆或白蛋白。每日或隔日一次，直至血清抗GBM抗体、ANCA或免疫复合物转阴，一般需10次左右。该疗法需配合糖皮质激素口服泼尼松1mg/(kg.d)，23月后渐减及细胞毒药物环磷酰胺累积量不超过6 8g。,强化血浆置换疗法目的 清除血清异常抗体或免疫复合物。适应症 各型急进性肾炎，主要适用于型；对于Goodpasture综合征和型伴肺出血者作用较肯定。,2、甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：方法 甲泼尼龙0.5 1g溶于5%葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时隔3 5天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。也可辅助环磷酰胺治疗。适应症 主
7、要适用于型、型，型疗效较差。注意 预防感染，钠、水潴留（急性左心衰、严重高血压）等不良反应。,四联疗法： 1、糖皮质激素 2、细胞毒药物：环磷酰胺； 3、抗凝药：肝素或华法令等； 4、抗血小板药物：双嘧达莫等。 在无法应用前述两种强化疗法时可用。,二、替代治疗： 1、透析：以维持生命。凡达透析指征者应及时透析。 2、肾移植：强化治疗无效的晚期病例，肾功能已不可逆时，应作肾移植。肾移植应在病情静止半年至1年后进行。型患者必须待血中抗基膜抗体转阴后进行。,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系由多种原发性肾小球疾病的病理类型所导致的一组以蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害为基本临床表现
8、的疾病。起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭。,病因,不清楚。细菌、病毒感染，特别是乙肝病毒感染可能引起慢性肾炎。,起病方式： 慢性肾炎与急性肾炎之间无肯定关系。 1、少数慢性肾炎由急性肾炎直接迁延而来； 2、另一小部分在急性肾炎痊愈后若干年重新出现肾炎的一系列表现； 3、绝大多数慢性肾炎，由病理类型决定其病情必定迁延发展，起病时即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。,发病机制,不同病理类型不尽相同。 一、起始因素：免疫介导性炎症。 二、导致病变慢性化的因素： 1、免疫性炎症损伤过程继续进行； 2、病程中出现的高血压导致肾小动脉硬化； 3、肾功能不全时残存肾单位代偿导致“三
9、高”现象（肾小球内高跨膜压、高灌注及高滤过）促使肾小球硬化。,病理,一、早期慢性肾炎分为如下几种病理类型： 1、系膜增生性肾小球肾炎 2、系膜毛细血管性肾小球肾炎 3、膜性肾病 4、局灶节段性肾小球硬化,二、晚期慢性肾炎的病理改变： 肉眼观：肾脏体积缩小、肾皮质变薄。 光镜下：上述不同类型病理变化特点消失或部分消失，代之以程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。 病理类型：硬化性肾小球肾炎。,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,临床表现和实验室检查,多数起病缓慢、隐袭，呈程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害和贫血。,一、尿异常改变： 1、蛋白尿：含量不
10、一，一般在13g/d。 2、血尿：呈肾小球源性血尿，镜下或肉眼血尿。 3、管型尿：透明管型或颗粒管型等。,二、水肿：多为眼睑水肿和（或）下肢轻度、中度水肿。少数病人始终无水肿。,三、高血压：有些病人以高血压为首发症状，大多数慢性肾炎患者迟早会发生高血压，达肾功能衰竭时90%以上病例有高血压。,血压显著增高时可出现头胀、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中，可有眼底出血、渗血，甚至视乳头水肿。持续高血压数年之后可致心肌肥厚、心脏增大、心律紊乱，甚至发生心力衰竭。,四、肾功能损害：肾功能呈慢性进行性损害，进展快慢主要与病理类型相关（如系膜毛细血管性肾炎进展较快），也与是否合理治疗和认真保养有关。,
11、首先出现肾小球功能损害，表现为肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率下降。继之出现肾小管功能不全，例如尿浓缩功能减退。已有肾功能不全的病人可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而使肾功能急剧恶化。及时去除这些诱因后肾功能可有一定恢复。,五、贫血：贫血主要与肾内促红细胞生成素生成减少有关。贫血与肾功能损害呈平行关系，血肌酐177mol/L(2mg/dl)就会出现贫血，一般说来，肾功能损害越严重，贫血越明显。,诊断,一、根据慢性肾炎综合征的临床表现，病史达1年以上，除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床上可诊断为慢性肾炎。,二、以下两种情况于病初即应考虑慢性肾炎，不应等病史达一年以上才确诊。 1、起病呈急性肾
12、炎综合征表现，但潜伏期较短，血清补体始终正常（系膜增生性肾炎）或血清C3持续降低，于8周后亦不恢复（系膜毛细血管性肾炎）。 2、起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅表现为中度蛋白尿及轻、中度水肿（部分膜性肾病）。,三、肾活检病理检查对确诊意义很大。,鉴别诊断,一、继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎，依据相应的系统表现及特异性实验室检查鉴别。 二、Alport综合征：常起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、蛋白尿、肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。,三、其它原发性肾小球病：1、隐匿型肾小球肾炎：主要表现为无症状性血尿和（或）
13、蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。2、感染后急性肾炎：潜伏期2周左右，血清C3病初下降，8周内恢复正常，临床过程呈自限性。,四、原发性高血压肾损害,治疗,一、积极控制高血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压十分重要。治疗原则1、力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1 g/d，血压控制在125/75mmHg以下；尿蛋白 1 g/d，血压控制在130/80mmHg以下。2、选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药。,容量依赖性高血压可选用利尿剂，肾素依赖性高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。此外，还常用钙通道阻滞剂、血管扩张剂等。顽固性高血压
14、可选用不同类型降压药联合应用。,血管紧张素转换酶抑制剂： A、作用 降低血压、减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。 B、注意 防止高血钾，血肌酐265mol/L的非透析治疗患者不宜应用。,C、血管紧张素转换酶抑制剂减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用机制 ： 1、对肾小球血液动力学的特殊调节作用：扩张入球小动脉和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。 2、非血液动力学作用：抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用。,2.限制食物中蛋白及磷入量 3.应用血小板解聚药 4.糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定 5.对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素） 6.避免加重肾损害的因素,
