1、脑卒中院前急救国际现状 及研究进展 深圳大学附属第一医院 深圳市第二人民医院 急诊科 邓 哲 Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236. Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236. Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236. Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236. Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236. Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236. Neuroep
2、idemiology. 2015 ; 45(3): 230236. Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236. 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 发病初期救治至关重要! 2013年发布的全球疾病负担报告显示,脑卒中已成为 全球第二大致死疾病 在过去20年间,中低收入国家卒中发病率持续 ,而高 收入国家缺血性卒中发病率 13%,死亡率 37% 自2008年起,卒中从美国多年的第3位致死原因 第4 位,实现了美国卒中学会(ASA)10年前的承诺 此巨大成功的原因之一在于急性卒中发病初期救治的改 善 10 Lancet. 2015 Augus
3、t 22; 386(9995): 743800. 核 半暗带 缺血与时间的关系 时间流逝 起病后3h 核 半暗带 缺血与时间的关系 时间流逝 起病后 4.5h 核 半暗带 缺血与时间的关系 时间流逝 起病后 6h Time is the brain! 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 时间就是大脑 脑卒中的救治效果具有高度的时间依赖性 时间窗内静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中(AIS)的有 效方法,但治疗时间窗很窄,须在发病3-4.5小时内开 始治疗,且越早溶栓效果越好,风险越低 大血管闭塞的卒中患者,缺血后每分钟脑组织将可能有 多达190万个神经元、140亿神经突触死亡,因此
4、说 再灌注时间轻微改变会导致临床结局很大差异! 15 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 救治现状 国际上部分卒中中心发病3小时内的患者静脉溶栓率能 够达到20%-30%甚至更高 但全球范围的溶栓率很低,仅1%-8%患者能获得治疗 我国是溶栓率最低的国家之一 16 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 救治现状 患者无法获得溶栓治疗的主要原因之一是院前延误 在发达国家,发病3小时内到达医院的患者仅占15%- 60% 中国国家卒中登记(CNSR)显示80%的AIS患者不能 在发病3小时内到院 17 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 中国急性缺
5、血性脑卒中诊治指南2014 18 中华神经科杂志,2015 ,48 (4):246-257. 院前处理的关键是: 迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 公众健康教育缩短院前延误 患者不能及时到达医院的原因主要是卒中知识匮乏: 不了解卒中早期症状 发生疑似卒中症状后如何做出正确反应 在美国呼叫911的卒中患者中,不到半数能在发病1小 时内呼叫,而这些呼叫者中也只有不到1/2认识到自己 症状是由卒中引起 美国密歇根州一项调查显示,仅1/3的被调查者知晓重 组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓为卒中的治 疗手段,仅1/6知晓溶栓时间窗 19 深
6、 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 公众健康教育缩短院前延误 虽然多项研究表明通过院前急救医疗服务 (EMS)转运患者可减少院前、院内时间延误, 增加实施溶栓和进入卒中单元的可能性 但美国近年调查显示,卒中患者只有53%使 用EMS CNSR资料显示,我国仅19%的患者采用了 呼叫急救车的模式到达急诊 20 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 公众健康教育缩短院前延误 研究显示,有效的健康宣教可以提高公众的卒 中知识,且需要多渠道的反复宣教以取得持续 的效果,内容包括: 卒中早期表现 发生疑似卒中应拨打急救电话 早期溶栓的重要性和时间紧迫性 21 深 圳市第
7、二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 院前急救具决定性作用 院前急救是卒中急救生命链的重要环节 包括强化急救人员(含急救调度)培训 使用卒中识别工具 优先派遣 正确的院前处理 优先转运到有卒中诊治能力的医院 提前通知接收医院等 22 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 院前脑卒中识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可 能: (1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木 (2)一侧面部麻木或口角歪斜 (3)说话不清或理解语言困难 (4)双眼向一侧凝视 (5)一侧或双眼视力丧失或模糊 (6)眩晕伴呕吐 (7)既往少见的严重头痛、呕吐 (8)意识障碍或抽搐。 23 中华
8、神经科杂志,2015,48(4):246-257. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 院前脑卒中识别 24 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 院前识别极其重要 26 院前正确识别可加快急救反应、合理处置与 转运,缩短早期再灌注时间 院前漏诊常导致治疗延迟 但过度诊断会对卒中中心造成过度负担和诊 疗风险 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 提高调度员判断准确性 27 研究表明,EMS调度人员正确判断卒中比例在 30%-83% ASA、欧洲卒中组织(ESO)指南都推荐调度 人员使用适合自己的标准化工具,
9、如医疗优先 调度量表(MPDS)、辛辛那提院前卒中量表 (CPSS)等以提高判断准确性 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 优先派遣 28 调度人员一旦怀疑呼叫方疑似卒中时,应优 先派出急救车组 瑞典一项纳入942例患者的随机临床试验中, 优先派遣使溶栓率从10% 24%, 到院 时间,且对其他医疗急救措施无负面影响 (Stroke 2012) 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 院前评估工具 29 国外现场筛查卒中评估工具众多 ASA推荐院前使用洛杉矶院前脑卒中量表(LAPSS)、 CPSS 欧洲最常用FAST 尚有多个大血管闭塞的“卒中严重性评估量表”
10、研究表明,这些评估工具: 简单量表要在准确性与院前实用性之间取得平衡 较复杂量表耗时长,在敏感性或特异性等方面得到明显 提升 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 院前评估工具 30 我国院前急救人员多为医师 不同于国外普遍使用急救员 且卒中具有种族差异性 需要验证这些量表在国内的应用价值 或者研究开发更适用的简便、可靠、准确性 高的院前卒中评估工具 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 院前院内无缝衔接 31 有助于提前启动院内卒中流程,动员各种资源, 做好接诊准备 研究显示,预先通知可显著缩短多个卒中救治时 间,包括医师到达评估的时间、做CT检查时间、 CT
11、判读时间、患者到医院至用药时间(door-to- needle time,DNT),提高溶栓使用率 芬兰赫尔辛基模式通过院前院内优化流程并紧密 衔接,已使DNT的中位数缩短到20分钟 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 未来方向-院前诊断与治疗 32 时间就是大脑的概念,要求把专业化卒中诊 疗尽可能应用到病程最初阶段 全球范围内,将各种诊断治疗措施转移到院 前的兴趣不断增加 多项相关研究已在国外开展 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 未来方向-院前诊断与治疗 33 诊断: 院前运用经颅超声诊断大脑中动脉(MCA) 闭塞性病变 电阻抗断层成像技术 检测血浆生
12、物标记物以早期鉴别出血或缺血 性卒中 治疗: 院前阶段给予神经保护治疗以检验神经保护 剂超早期应用是否能显示临床益处 卒中院前控制血压和严格控制血糖的研究 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 院前远程卒中 34 通过远程实时双向视频通讯,院内卒中专科医师 与院前急救人员互动,对急救现场或转运中患者 进行远程评估会诊,并指导诊疗和转运决策 研究证实了通过移动数字终端或智能手机远程视 频评估患者美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评分可靠性和可行性 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 移动卒中单元(MSU) 35 Mobile Stroke Units (
13、MSU ) 始于2003年,于2010年呈现临床可行性 急救车装备:小型CT、床旁化验和远程医疗系统,可 把CT影像、临床检查视频实时传输给院内专家 急救团队:急救员、神经科医师、放射科医师或技师 各一人 治疗:MSU在现场确定诊断后,可予溶栓治疗、针对 病因病情精确转运患者至神经介入中心或神经外科中 心,并在途中提前启动后续院内处置 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 移动卒中单元(MSU) 36 几项临床试验证实了MSU可显著 急救呼叫至开始治 疗的时间,以及院前溶栓治疗的安全性和可行性 但其成本效益比尚有待研究 德国Walter S团队的一项单中心前瞻随机对照研究显 示
14、,MSU组患者中位急救呼叫-治疗决策时间(定义为 完成所有临床、影像、化验检查)为35分钟,发病-给 予溶栓药时间为72分钟,比既往的所有研究均大大缩 短,也与国内外大部分医疗机构尚远远不能达到指南 推荐的DNT60分钟形成鲜明对比 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 移动卒中单元(MSU) 38 2016年一项研究表明: 美国Cleveland市MSU急救车上不再配置神经科和影 像科医师,而是通过远程医疗系统取得相关专科医师 的决策指导,降低了人员成本 MSU组100例患者DNT(进入急救车-给药时间)为32分 钟,比对照组56例患者进行院内溶栓DNT 58分钟显 著缩短 深 圳市第 二人民医 院 深 圳大学 附属第一 医院 现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,主要包 括:处理气道、呼吸和循环问题;心脏监护;建立静脉 通道;吸氧;评估有无低血糖 避免:非低血糖患者输含糖液体;过度降低血压;大量 静脉输液 迅速获取简要病史,包括:症状开始时间,若于睡眠中起病, 应以最后表现正常的时间作为起病时间;近期患病史;既 往病史;近期用药史 尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24 h进行急诊CT 检查和具备溶栓条件) 40 中华神经科杂志,2015,48(4):246-257. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014