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类型肝脏灌注异常的MRI表现.pdf

  • 上传人:精品资料
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  • 上传时间:2019-08-11
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    肝脏灌注异常的MRI表现.pdf
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    1、肝脏灌注异常的M砒表现曹庆勇邹志孟王琪贺春妮邹静滨州医学院烟台附属医院肝脏异常灌注(hepatic perfusion disorders,HPD)是一种局灶性或弥漫性的肝脏血流动力异常改变,随着多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用,HPD的CT评价有不少报道,但HPD的MRI的评价较少,随着MR软硬件的发展,短时间内能够完成肝脏多期扫描,在显示肝脏及腹部其它病变时,也显示了更多的灌注异常;本文通过我院近年来MR诊断22例HPD回顾性分析和文献复习,以期提高对该现象的认识。1。资料与方法11一般资料选取我院2010年6月2012年6月MR平扫和动态增强诊断HPD的病例,年龄44岁82岁,平均61

    2、岁。肝Ca 14例,肝血管瘤l例,肝硬化4例,胃Ca l例,胰胰腺癌肝转移1例, 胆囊炎1例, 胰腺炎1例;10例患者为单发病例, 6例为多发病例。所有病例均行MR平扫和动态三期增强扫描,部分病例行CT检查、DSA、超声检查和穿刺。12MR检查技术采用SIEMENS MAGNETOM Avanto 15T磁共振扫描仪,使用体部相控阵线圈,全部病例行常规TlWI、T2WI、动态增强扫描及延迟增强扫描。患者采用仰卧位,头先进,高分辨MRI扫描序列包括:TlWI TRl70ms,TFA8ms;T2WI TRl200ms,TE920ms DWI:b值为50和600;FST2 WI TR4352ms,T

    3、E90 ms采集矩阵512X512,FOV 380mm,层厚3mm;动态增强对比剂GdDTPA20ml-25ml,速率2mlS,扫描时间t动脉期2025秒,门静脉期50-60秒,延迟期120180秒。部分病例根据图像变化再进行延迟扫描。13 MR图像观察由两名有经验放射科医师进行盲法回顾性阅片,根据MR平扫及动态增强扫描动脉期、门静脉期及延迟期扫描结果来判断有无HPD存在,同时记录病灶大小、位置、强化方式,是否伴有动脉一门静脉瘘(APS)直接征象;出现下列征象之一则认为是APS的直接征象:(1)MR增强扫描时动脉期出现肝内门静脉分支显像而门静脉主干未显像:(2)1“-1静脉主干及分支显像而肠系

    4、膜上静脉、脾静脉未显像;(3)门静脉远端分支内信号强度明显高于近端分支。2结果21 17例与肿瘤相关,占灌注异常的773,包括原发性肝癌14例、肝转移瘤1例(来自胰腺癌)、222肝血管瘤l例,胃癌1例;非肿瘤相关者4例,占灌注异常的22 7包括炎症性病变2例,肝硬化3例。由上可知,本组肝脏灌注异常以肿瘤相关性病变引起者稍多:肝脏恶性肿瘤是引起灌注异常的最常见疾病,尤以原发性肝癌为多见;炎症性病变及肝硬化是非肿瘤性原因引起灌注异常的常见原因的;上述结论、数据与文献报道有所差异,可能与所选择病例分组及病例相对较少有关。男70岁,胆囊炎病史;肝脏增强扫捕动脉期左叶、右叶明显异常强化门脉期及延迟扫描为

    5、稍高信号男82岁胰腺炎病史肝脏动态增强扫描,动脉期左叶、右叶不规则强化信号门脉期及延迟扫描为等信号:SWI未见明显高信号。2 2肝脏异常高灌注的形成原因和机制主要有以下几种解释:223门脉或其分支阻塞:引起门静脉阻塞的常见情况有门静脉血栓癌栓、肿瘤侵犯、门静脉受压以及外科结扎等。由于门静脉血流减少或停止,肝动脉血流通过经肝窦、经脉管、经肿瘤以及经胆管周围静脉丛等途径代偿性增加而形成功能性或器质性APS,同时因无强化的门静脉血流对已强化的肝动脉血流稀释作用减少,故而表现出选择性高灌注。肝动脉一门静脉瘘:形成原因包括肝细胞癌、肝血管瘤、肝创伤或介入性操作、肝硬化、肝动脉瘤破裂及先天性畸形等。其典型

    6、影像学表现为肝动脉期门静脉或其分支早显及相应区域的明显强化。局部动脉血流增加(无门脉血流减少):单纯局部动脉血流增加也可引起HPD。富血供肿瘤、炎症充血均可引起病灶所在叶、段或邻近部位肝动脉血流增加,从而出现局部高灌注现象。肝静脉阻塞:肝静脉阻塞可继发于肝硬化、budd-chiari综合征、右心衰竭、心包疾病或纵隔纤维化等。其结果是引起肝窦压力升高和肝窦与门静脉之间压力梯度的逆转,入肝门静脉血流下降,代偿性增加的肝动脉血流经肝窦途径逆行充盈门静脉分支而形成功能性APS(此时门静脉可变成引流静脉而非供血动脉),同时继发肝淋巴管扩张、容量增大,其典型动脉期表现为弥漫性、不均匀的网格状或镶嵌状强化,

    7、可持续到门静脉期,而延迟期则呈均匀强化。迷走血液供应:肝脏的迷走血供(如副胆囊静脉、迷走的胃右静脉、包膜血管等)构成“第三肝流入道”。这些静脉引流含造影剂的血液进入肝窦均较门静脉早。存在迷走血供的常见部位有胆囊窝附近、肝门前方、镰状韧带周围及包膜下区域。肝脏异常低灌注可解释为两种情况:单纯血流分布改变所致,属一过性,造影剂与经脾脏和胃肠道回流的静脉血尚未均匀混合所致。肝内动脉或静脉血供阻塞引起,前者见于肝脏梗死或恶性肿瘤侵犯,后者见于肿瘤压迫、门静脉受侵或门脉瘤栓形成,致使肝脏局部血流灌注减少。3讨论31 HPD的MR表现平扫大多呈等T1等T2信号,DWI为等信号;少数可表现为长T1、长T2表

    8、现,可能与门脉分支堵塞后,富含营养的门脉血流灌注减少,相应肝段出现营养不良性水肿有关。一般情况下,HPD增强扫描时多表现为动脉期一过性楔形、三角形或类圆形异常强化区,少数为强化减低区(当肝动脉受累时),门静脉期及延迟扫描恢复等密度或稍高密度。可累及肝段、亚段及肝叶,可多发也可单发,多位于肝周围区域。肝动脉造影时见楔形、三角形肝段染色,可位于肝脏相关病灶周围或邻近肝段,有门静脉堵塞者间接门静脉造影可见相应区域染色缺失或减弱,有肝静脉堵塞及异位血管变异者会有相应造影表现;HPD的形态可分为三种类型。(1)表现为动脉期肝包膜下楔形或三角形高信号异常强化信号,三角形底边位于肝包膜,尖端指向肝内;(2)

    9、表现为动脉期不规则形高信号异常强化信号,呈斑片状或类圆形;(3)表现为动脉期肝内的肝段或肝叶高信号异常强化:32 HPD与肝实质性病变的鉴别表现不典型的HPD,常需与肝细胞癌、肝转移瘤、肝血管瘤、局灶性结节增生及肝腺瘤等其它占位性病变及脂肪肝中的正常肝岛相鉴别。这些占位性病变平扫多呈低信号,DWI可表现为高信号,且平衡和延迟期多为低或稍高信号(如血管瘤),从而与HPD相鉴别。HPD出现的时相问题HPD的出现一般认为在动脉期,以动脉晚期出现较多见,现在临床工作中多数扫描在动脉晚期,个别可持续到门脉期,多见于由于门脉阻塞导致肝实质缺血水肿改变者。动脉早期出现者多见于高动力型血管瘤,动脉早期快速强化

    10、伴有灶周片状强化区,犹如彗星的尾巴。个别HPD在门脉期出现,可能反映了肝实质之间门脉血流的灌注差异;不同的影像设备对HPD显示存在差异,包括显示率和及形态的显示。断面图像的增强扫描,动脉期时相越多,显示越清楚。如果扫描时相偏晚(动脉晚期),肝内门脉分支已经显影,有时很难判断是否存在动门脉瘘,对引起HPD的因素判断造成困难。血管造影可动态观察从动脉期到门脉期的强化过程,有助于判断其原因,但属于非常规检查。在HPD形态方面,横断面影像与平面重叠影像显示的HPD形态不同,在横断面影像上显示为肝段或亚段染色(楔形或三角形),在DSA可能表现为不规则型。在横断面影像上显示为小片状或结节状染色者,在DSA

    11、可能表现为一个结节,这对判断其是否属于病灶带来困难。因此多种影像学结合,对个别鉴别困难的HPD很重要。33 HPD的临床意义正确识别HPD的意义HPD的存在常提示其邻近肝组织或器官(如胆囊)可能有病变存在,或者是肝外门脉及其属支有受压变窄或闭塞。应对ct平扫及增强扫描各期作仔细分析,正确识别HPD现象,区分或寻找可能与HPD伴随的肝内或(和)肝外病灶。对少数不典型者,应定期随访,必要时活检,以排除或确诊真性病变,从而避免误诊或漏诊的发生。HPD所提示的临床意义(1)提示动门脉瘘的存在;有些APS动门脉压差较大,动脉期往往可以看到早显的门脉分支,有些动门脉压差较小,不容易看到早显的门脉分支。而且

    12、,在临床实际工作中,断面图像的增强扫描,动脉期分期往往只是一个,即动脉为主期,门脉分支多已经显影,对判断APS带来困难。而APS的判断对治疗方案的选择很重要,在介入治疗时,如有APS存在,一般首先要对APS进行处理,在栓塞术前明确有无APS的存在对确定介入治疗方案很有意义。因此,在这种情况下,有HPD存在,在强化区内未见明确门脉分支,也不能除外APS的存在。(2)提示肝内血管分支的阻塞或挤压。HPD虽然属于假病灶,但往往是真病灶的一个间接征象,如肿瘤早期肝内转移累及肝内小的血管分支,影像学尚不能直接显示转移灶,仅仅表现为HPD,随着时间的推移,转移灶慢慢长大,可能表现为转移灶。故恶性肿瘤患者,

    13、肝内出现远离主瘤灶的HPD,应高度警惕早期肝内转移。(3)提示第三肝流入道的存在。发生在胆囊窝附近、第肝段后缘、第1I段后缘及第段前后缘、镰状韧带周围以及包膜下区域的HPD,在排除其它因素外,可能提示邻近脏器体静脉异位引流入肝脏,即第三肝流入道的存在,并不提示任何病理意义。(4)提示肝#l-f-J脉、上下腔静脉或肝动脉血流动力学的改变。一些肝外邻近脏器,如胃、肾、胰腺或腹膜后肿瘤,当侵及肝夕bf-J脉属支、腹腔干或下腔静脉时,引起门脉、肝动脉系统血流动力学改变,造成肝内动脉血流灌注差异,出现HPD。参 考 文 献1】周康荣主编腹部CTIM】上海:医科大学出版社,19961501512】谭晔,周诚,杨正汉,等肝血管瘤周围灌注异常的多层螺旋CT评价临床放射学杂志,20084:476【3】徐宏伟,晁明,王柏林,等肝脏灌注异常的多层螺旋CT研究实用放射学杂志,2004,20:5124】周康荣陈祖望主编体部磁共振成像M】上海医科大学出版社,2000908911肝脏灌注异常的MRI表现作者: 曹庆勇, 邹志孟, 王琪, 贺春妮, 邹静作者单位: 滨州医学院烟台附属医院本文链接:http:/

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