1、演讲姓名 演讲时间 演讲地点 肝脏疾病患者的肠内营养选择策略呵护肝脏，快速营养肝脏是物质和营养代谢的中心器官能量代谢碳水化合物代谢脂类代谢蛋白质代谢物质代谢胆固醇、胆汁酸代谢磷脂、脂蛋白代谢氨代谢胆红素代谢胆汁的形成和分泌姚光弼 等，临床肝脏病学，上海科学技术出版社， 2006.肝脏损伤致消化酶改变肝脏损伤消化酶改变能量物质代谢紊乱胆汁代谢紊乱凝血功能障碍免疫功能障碍水、电解质代谢紊乱微量元素代谢紊乱葛可佑 等，中国营养科学全书，人民卫生出版社， 2006： 1604-1606.（如：谷草转氨酶、谷丙转氨酶等）肝脏损伤致胃肠道功能损伤肝脏损伤 生物屏障破坏： 干扰胃肠道正常菌群生长 ，并导致
2、细菌与其产物从细胞旁通路进入肠系膜淋巴结与门静脉循环 ， 引起细菌和内毒素易位 。机械屏障破坏： 胃肠道存在不同程度肿胀 ，致 肠黏膜上皮正常的细胞结构破坏 ， 肠黏膜血管通透性增加 。葛可佑 等，中国营养科学全书，人民卫生出版社， 2006:1604-1606.黎介寿，加强对肠屏障障碍功能的研究，中华医学杂志， 1999:79(8):581-582.肝脏损伤患者营养不良发生率高消化酶改变营养不良胃肠道功能损伤肝脏损伤PEM发生率约 20%PEM发生率约 60%肝功能代偿期 肝功能失代偿期PEM：蛋白 -能量 营养不良 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（ 2008版）， 2008： 73-77
3、.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006)PEM发生率达 100%肝移植前肝脏损伤进行性加重的PEM+进行性加重的 PEM本身又构成对肝脏结构和功能的损害，并成为导致肝脏疾病进入终末期的重要因素肝脏严重受损不能维持正常代谢功能时，导致各种营养问题，并最终导致患者出现 PEMPEM：蛋白 -能量营养不良+临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（ 2008版）， 2008： 73-77.严重肝脏损伤与营养不良形成恶性循环肝脏损伤患者亟需营养支持“ 肝脏损伤导致营养不良 ， 影响肝病患者疾病转归 ， 合理的营养干预能减缓患者全身衰竭的进一步发展并改善肝细胞代谢 。 ”临床诊疗指南，肠外肠
4、内营养学分册（ 2008版）， 2008： 73-77.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（ 2006）：营养支持治疗的分类通过外周或中心静脉途径 通过喂养管经胃肠道途径临床营养(Clinical Nutrition)肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)临床肠外与肠内营养 , 蒋朱明、蔡威主编 , 科学技术文献出版社 2000年 4月第一版 : pp.3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006).肠内营养保护胃肠道：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持
5、肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广 , 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌 IgA肠内营养较肠外营养更好的保护肠黏膜屏障-肠内营养较肠外营养减少内毒素 易位张霁等，早期肠内营养对肝移植术后肠黏膜屏障的影响，护士进修杂志， 2007， 22（ 1）： 10-11.内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁的脂多糖成分，肠黏膜屏障功能下降，肠道内细菌或内毒素向肠腔处迁移，血液中可出现增高。00.10.20.30.40.50.60.70.80.91术前 术后 1天 术后 3天 术后 5天 术后 7天血浆内毒素水平(Eu/ml)营养支持时间 (d)内毒
6、素 水平肠内营养肠外营养* *P0.05P0.01P0.01张霁等，早期肠内营养对肝移植术后肠黏膜屏障的影响，护士进修杂志， 2007， 22（ 1）： 10-11.D-乳酸是肠道内大肠杆菌 、 乳酸菌 、 克雷伯杆菌等固有菌群的代谢产物 ， 哺乳动物不能分解此代谢产物 。 在肠黏膜屏障功能正常的状况下 ， 血循环中 D-乳酸水平很低 。 但当肠黏膜通透性异常的情况下 ， 肠道内的 D-乳酸可经门静脉入血 。因此 ， 血浆 D-乳酸水平可以反应肠道的通透性 。肠内营养较肠外营养更好的保护肠黏膜屏障-肠内营养较肠外营养减少 D-乳酸生成012345678910术前 术后 1天 术后 3天 术后
7、5天 术后 7天血浆D-乳酸水平(ug/ml)营养支持时间 (d)D-乳酸水平肠内营养肠外营养*P0.05P0.05P0.01长期肠外营养导致 转氨酶和碱性磷酸酶 升高 ， 且营养液的用量越大 ， 肝功能异常的发生机会越多 。长期肠外营养导致 胆汁淤积 ：长期肠外营养胆囊排空障碍 ， 胆汁酸的生物合成 、 转运与分泌受抑制 ， 胆道系统内胆汁流速降低 ， 从而在胆管内滞留而导致胆汁淤积 。高恒淼等，胃肠外营养相关性胆汁淤积的研究进展，中华儿科杂志， 2001， 39（ 8）： 508-510.焦广宇等，临床营养学，人民卫生出版社， 2002， 126-127.长期肠外营养存在肝脏功能损害加重的
8、风险肝脏疾病应首选肠内营养“ 存在营养摄入不足的患者 ， 优先考虑给予肠内营养 。 （ A） ”“ 有 RCT证据表明 ， 给以肠内营养支持能够改善患者的临床结局 。 ”临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（ 2008版）， 2008： 73-77临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册肝脏疾病推荐意见肠内营养制剂的分类中文名称 英文名称 剂型氨基酸型肠内营养剂 Enteral Nutrition(Amino Acid) 口服散剂短肽型肠内营养剂 Enteral Nutrition(Short Peptide) 口服散剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂 Enteral Nutrition(Intracted-
9、Protein) 口服散剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂 Enteral Nutrition(Disease Specific) 口服散剂整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸 游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide) 由 10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide) 由 10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等 , 肽营养学 , 北京大学医学出版社 .周爱儒 , 生物化学第 6版 , 人民卫生出版社 .人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白 )蛋白质经 胃蛋白酶 等消化分解成 多肽(胃 )经 胰蛋白酶 等消化分解成 短肽和游离氨基酸(小
10、肠 ) 短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成 (肝脏 )(以短肽吸收为主 )短肽吸收是蛋白吸收的主要途径67%蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为 短肽 (67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸 。Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.短肽游离氨基酸33%百普系列 ：唯一短肽与氨基酸预消化配方成分 特点 适用对象百普力 /百普素 短肽氨基酸 易消化、易吸收、少渣 胃肠道功能不全者整蛋白制剂 整蛋白 营养完全、可口、价廉 胃肠道消化功能正常游离氨基酸制剂 游离氨
11、基酸 易消化、吸收 胃肠道消化功能障碍脂肪15%碳水化合物70%蛋白质15%碳水化合物蛋白质脂肪 不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收， 对肝功能影响小 减轻胃肠道负担 提供不需脂肪酸中链甘油三酯(MCT) 50%Based on information from Peptisorb package insert.百普系列 ：中链脂肪酸含量高 百普系列 ：增加肠道黏膜厚度肠外瘘患者：百普力实施前后小肠黏膜黏液厚度的变化 (m)营养支持前 营养支持第 5天 营养支持第 10天洪书剑 ,等 .肠内营养对长期禁食肠瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞及黏液屏障功能的研究 .中华胃肠外科杂志 .2006,9(6)
12、:527-529. 6193205101520253035P0.05P0.01百普系列 ：增强肠黏膜免疫功能*与营养支持前相比，P0.05肠上皮内淋巴细胞 (iIEL)CD8阳性淋巴细胞肠外瘘患者：百普力实施前后黏膜免疫功能指标的变化 (%)洪书剑 ,等 .肠内营养对长期禁食肠瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞及黏液屏障功能的研究 .中华胃肠外科杂志 .2006,9(6):527-529. 宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志 .2009;17(21):2195-7.吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与分析， 2008:8(10):724-727. 百普系列 ：减轻胃肠道负担，
13、耐受性更好*与对照组比较， P 0.05百普力 组与整蛋白组术后早期耐受性比较百普系列 ：充分利用双通道吸收途径，吸收更快 即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养 即使小肠功能减退，也不影响运转率67%33%百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.血清中的前白蛋白是人体营养评价的重要指标 ， 是反映营养支持短期疗效的最敏感指标 ， 血清白蛋白是反映营养支持长期疗效的重要参考指标 。使用百普素进行肠内营养 8天后 ， 血清中的前白蛋白和白蛋
14、白即有明显改善 ，说明使用百普素进行肠内营养能够促进机体合成代谢 ， 改善肝脏患者的蛋白质代谢 。百普系列 ：改善肝脏患者血清蛋白质合成刘俊等 .肝移植术后营养支持的应用 .外科理论与实践 .2004;9(5):383-386.050100150200250300术后 1天 术后 8天血清前白蛋白水平(g/L)营养支持时间 (d)血清前白蛋白水平肠内营养肠外营养*P0.05051015202530354045术后 1天 术后 8天血清白蛋白水平(g/L)营养支持时间 (d)血清白蛋白水平肠内营养肠外营养*P0.05百普素实施后，改善肝脏损伤患者蛋白质代谢百普系列 ：快速促进肝脏术后氮平衡李令堂
15、 ,等 . 癌性阻塞性黄疸病人术后早期肠内营养支持的临床观察 . 肠外与肠内营养 .2005;12(3):174-176和肠外营养相比，使用百普系列能更好的促进术后氮平衡，有利于肝脏功能的恢复。-140-120-100-80-60-40-200204060肠内营养 肠外营养累计氮平衡(mg)营养支持方式术后氮平衡P0.01百普素实施后，快速促进肝脏损伤患者术后氮平衡术后第 8天和第 12天时，百普素 组的碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶均低于肠外营养组，有显著差异（ P 0.05）。李令堂 ,等 . 癌性阻塞性黄疸病人术后早期肠内营养支持的临床观察 . 肠外与肠内营养 .2005;12(3):174-
16、176百普系列 ：促进肝酶恢复百普系列 ：增加肝脏患者胆汁引流刘俊等 .肝移植术后营养支持的应用 .外科理论与实践 .2004;9(5):383-386.肝脏疾病导致胆汁淤积，肠内营养促进肝脏的胆汁分泌功能，有利于肝脏泌胆功能的恢复。050100150200250300350400450500术后 1天 术后 8天胆汁引流量(ml/d)营养支持时间 (d)胆汁引流量肠内营养肠外营养P0.01百普素实施后，肝脏损伤患者术后胆汁引流量增加百普系列 ：降低感染发生率刘俊等 .肝移植术后营养支持的应用 .外科理论与实践 .2004;9(5):383-386.使用百普系列进行肠内营养降低感染发生率，有利于肝脏功能的恢复。05101520253035肠内营养 肠外营养术后感染发生率(%)营养支持方式术 后 8天感染 发生率P0.01*百普素实施后，肝脏损伤患者术后感染发生率明显下降小 结肝脏损伤导致消化酶改变和胃肠道损伤 ， 引起营养不良肝脏损伤不宜使用肠外营养 ， 应尽早给予肠内营养肠内营养制剂中 ， 短肽无需消化直接吸收 ， 营养吸收快速并且胃肠负担小百普系列：唯一短肽与氨基酸预消化配方 保护肠道屏障：增加肠道黏膜厚度 、 增强肠黏膜免疫功能 高效营养吸收：充分利用双通道 ， 更快改善氮平衡 、 显著改善营养状况 改善肝脏功能：促进肝酶恢复 、 胆汁引流 、 降低感染发生率谢 谢
