1、出血性疾病,学习目标,了解正常止血、凝血、抗凝与纤维蛋白溶解机制，出血性疾病的分类， 熟悉出血性疾病的临床表现、筛选试验、诊断要点、熟悉防治原则。 熟悉特发性血小板减少性紫癜的病因、发病机制；熟悉ITP的临床表现、实验室及其他检查、诊断和治疗要点。 熟悉常用护理诊断，掌握护理措施以及保健指导。,自学内容学习目标,熟悉过敏性紫癜的定义，了解病因、发病机制；熟悉临床表现、实验室检查、治疗要点。熟悉护理措施以及保健指导。 熟悉血友病各型所缺乏的凝血因子、共同特点、遗传特征、主要临床表现、保健指导。 熟悉DIC的特点，诊断要点、治疗要点。,一、概述,定义：止血机制障碍自发出血/轻微损伤后出血不止的一组
2、疾病。 发病机制：血管壁异常血小板质/量的异常凝血功能障碍,概 述,人体血管受到损伤时，血液可自血管外流出或渗出。机体将通过一系列生理反应使出血停止，此即止血。 止血过程有多种机制参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应。 因止血机制异常而引起、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病称为出血性疾病。,正常止血机制,一、血管机制： 血管收缩 二、血小板机制： 黏附白色血栓 三、凝血机制： 红色血栓1、正常的凝血因子：13个2、正常凝血过程：内源性凝血：通过因子 共同通路：外源性凝血：组织因子（TF） 因子3 、凝血过程分三个阶段1）凝血活酶形成2）凝血酶形成3）纤维蛋白形成,抗凝系统的组成及
3、作用,一、抗凝血酶-（AT-）：是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%， 生成于肝脏及血管内皮细胞， 主要功能是灭活Faa及凝血酶。 其抗凝活性与肝素密切相关。,二、蛋白C系统：由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶调节蛋白（TM）等组成。 凝血酶与内皮细胞表面的TM以1:1形成复合物，裂解PC，使之活化APC ，APC以PS为辅助因子，通过灭活因子及因子而发挥抗凝作用,三、组织因子途径抑制物（TFPI） 一种对热稳定的糖蛋白，产生于内皮细胞。 作用机制：直接抗a作用在a存在的条件下，有抗TF/Fa复合物作用。 四、肝素： 为硫酸粘多糖类物质。 主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成
4、。 抗Fa 及凝血酶。与AT密切相关。,纤维蛋白溶解系统组成,1.纤溶酶原（PLG） 2.组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)：为人体主要的纤溶酶原激活剂 3.尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA），也称尿激酶（UK） 4.纤溶酶相关抑制物:,纤维蛋白溶解系统激活,内源性途径：前激肽释放酶经Fa 作用激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶 外源性途径：血管内皮及组织受损伤时，t-PA或u-PA释入血流，裂解纤溶酶原使之变为纤溶酶使纤维蛋白降解为小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，称之为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。,出血性疾病分类,一、血管壁异常（一）先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性
5、紫癜。（二）获得性:过敏性紫癜、败血症、药物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等,二、血小板异常 （一）血小板数量异常 血小板减少：生成减少：AA、白血病、放化疗后BM受抑；破坏过多：ITP；消耗过度：DIC、TTP分布异常：脾功能亢进 血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、脾切除术后。（二）血小板质量异常遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症引起。,三、凝血异常 先天性或遗传性：如血友病A或B。 获得性：肝病、Vit K缺乏、尿毒症 四、抗凝及纤维蛋白溶解异常如肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、溶栓药物过量等。 五、复合止血机制异常 先天性或遗传性：血管性血友
6、病（VWD） 获得性：弥散性血管内凝血DIC,出血性疾病诊断,一、病史1.出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况。 2.出血诱因:自发性、手术创伤、药物。 3.基础疾病：肝病、肾病、消化系统 疾病、糖尿病、感染等。 4.家族史:父系、母系及近亲家族成员 5.饮食、营养状况等。,二、体格检查1、出血范围、部位、渗血及是否分布对称； 2、是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团； 3、注意心率、呼吸、血压、末梢循环情况等。,常见出血性疾病的临床鉴别,三、实验室检查,出血时间（BT） 毛细 血管脆性试验 血小板计数 血块收缩试验,凝血时间（C
7、T） 部分激活的凝血活酶时间(APTT)或白陶土部分激活的凝血活酶时间(KPTT) 凝血酶原时间(PT) 凝血酶时间(TT) 凝血酶原消耗时间(PCT),（一）筛选实验：,亦称毛细血管脆性试验或束臂试验,参考值 男性5个;女性及儿童10个,影响 因素,毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT）,做法,（二）确诊试验： （三）特殊试验：1、血管异常：毛细血管镜，血vWF，内皮素-1及TM测定2、血小板异常：血小板形态，平均体积，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB2,3、凝血异常：凝血第一阶段：因子、 、及TF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试
8、验。 凝血第二阶段：凝血酶原相关检查 凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）测定，因子I抗原及活性测定。,4、抗凝异常 AT-抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物（TAT） PC及相关因子 因子:C抗体 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子。,5、纤溶异常 鱼精蛋白副凝（3P）试验 血、 尿FDP测定； D-二聚体（D-dimer）测定； 纤溶酶原 t-PA测定,血栓和止血检查,CTAPTT（KPTT）,1. 检查内源性凝血途径的实验,CT、APTT延长常见于参与内 源性凝血系统的凝血因子缺 乏：血友病、DIC、严重肝 病等,APTT 是临床监测肝 素治疗的常用试验,血栓
9、和止血检查,2. 检查外源性凝血途径的实验,PT,PT延长常见于参与外源性凝 血系统的凝血因子缺乏：遗 传性因子缺乏、严重肝病、 DIC等。,PT是监测双香豆素类 口服抗凝药的首选指标,血栓和止血检查,正常值 1113S ，较正常对照延长3s以上为异常。,为检测外源凝血系统 较灵敏和常用的筛选实验,四、诊断步骤,1.确定是否为出血性疾病 2.大致区分是血管、血小板异常或为凝血障碍或其他疾病 3.判断是哪一环节数量异常或质量缺陷 4.询问病史及家系调查确定为先天性、遗传性或获得性； 5.如为先天性或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测。,出血性疾病的防治,一、病因防治1.防治基础病2.避免
10、使用、接触可加重出血的物质和药物。 二、止血治疗1.补充血小板和（或）相关凝血因子2.止血药物3.局部处理 三、其他治疗1.抗凝及抗血小板药物治疗：DIC和TTP2.血浆置换：可去除抗体或毒素3.手术治疗：脾切除、血肿清除、关节成形术.,特发性血小板减少性紫癜,idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP 定义,是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。,ITP病因与发病机理,1、抗血小板抗体：PAIgG, PAC3 2、脾脏 3
11、、其他：雌激素,临床表现,皮肤粘膜瘀点、瘀斑 部分病人有贫血表现 脾脏不肿大或轻微肿大,急性ITP与慢性ITP的鉴别,急性 慢性 年龄 儿童常见 成人常见 诱因 常有 多无 性别 男女相似 女性多见 出血程度 较重 较轻 血小板数 12万常见 38万多见 骨髓巨核细胞 轻度增多或正常 明显增多或正常以幼稚巨为主 以颗粒巨为主产板巨少 产板巨少 血小板寿命 数小时 数天 病程经过 多数为自限性 常反复,实验室检查 laboratory examination,血小板 骨髓象血小板相关抗体及血小板相关补体 血小板生存时间 其他,血小板1、血小板计数： 急性型 慢性型2、血小板体积3、出血时间延长、
12、血块收缩不良4、血小板功能,Normal blood smear Lots of platelets,骨髓象1、 巨核细胞数量2、巨核细胞发育成熟障碍3、产板巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常,Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm fullof granulation. ITP marrow - 100X,Mature megakaryocyte with multiple overlappingnuclei and a fully granulated cytoplasm. ITP marrow - 100
13、X,诊断 (diagnosis),诊断要点1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏2、多次检验血小板计数减少3、脾不大或轻度肿大4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍5、具备下列五项中任意一项a 泼尼松治疗有效 b 脾切除治疗有效c PAIg阳性 d PAC3 阳性 e 血小板生存时间缩短,1、过敏性紫癜 2、继发性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血、脾功能亢进、 MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少。,鉴别诊断 （differential diagnosis）,治 疗 treatment,一、一般治疗 休息 止血 二、 糖皮质激素 首选 1、作用机制2、剂量和用法 泼尼松3060mg，分次或顿服
14、 三、脾切除1、适应证 2、禁忌证 四、免疫抑制剂治疗 主要药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A 五、其他 达那唑、安泰素、中医药 六、急症的处理,急症的处理 适用症 血小板低于20109/L者；出血严重、广泛者； 疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者,（一）血小板输注： 成人1020单位/次给予 （二）静脉注射丙种球蛋白：0.4g/kg,45 日为一个疗程 （三）血浆置换 ： 35 日内连续三次以上，每次置换3000ml血浆。 （四）大剂量甲泼尼龙：1g/d,静脉注射，35次为一个疗程。,护理诊断,有损伤的危险：出血 与血小板减少有关 有感染的危险：与激素治疗有关 恐惧/焦虑：与
15、随时出血、预后有关,护理措施,一般护理： 休息与活动：BPC20109/L，卧床 饮食：流质、半流质、少渣 避免剧咳、便秘 心理护理： 病情观察： 出血：皮肤黏膜：部位、大小、数量 BPC,护理措施,对症护理： 出血： 少活动 避免皮肤黏膜出血：指甲短、不扑打、不用牙签、硬牙刷、宽松柔软内衣 避免影响血小板的药物：阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、右旋糖酐 休息 饮食,护理措施,用药护理： 糖皮质激素： 长春新碱： 环磷酰胺： 血小板浓缩液：,保健指导,疾病知识简介： 避免情绪波动 休息与活动 饮食指导 避免诱发出血的因素： 避免影响BPC药物 定期复查,过敏性紫癜,allergic purpur
16、a,概 述,一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。,病 因 （ etiology ）,感染：细菌、病毒、寄生虫。 食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等 药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等 物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗 种虫 咬、受凉及寒冷刺激等。,发病机制 mechanism,型变态反应蛋白质及大分子致敏原人体IgG抗体抗原抗体复合物血管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应,型变态反应：小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体吸附于血管
17、及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应。,临床表现 clinical presentation,1.单纯型（紫癜型） 2.腹型（Henoch型） 3.关节型（Schonlein型） 4.肾型： 5.混合型 6.其他,主要表现为皮肤紫癜，局限 于四肢，尤其是下肢及臀 部，躯干极少受累及，紫癜 常成批反复发生，对称分 布，可融合成片，可伴有充 血表现。,单纯型（紫癜型）,防 治 prevention and treatment,一、消除致病因素 二、一般治疗1.抗组胺药2.改善血管通透性药物 三、糖皮质激素 四、对症治疗 五、其他治疗：1
18、.免疫抑制剂2.抗凝疗法3.中医中药,血友病,hemophilia,血友病,定义：一组遗传性凝血因子缺乏的出血性疾病 共同特点：凝血活酶生成障碍，CT，终身轻微创伤后出血倾向。 分类及遗传特征：,X连锁隐性异常， 男发病；女传递,常染色体显性或 不完全性隐性遗传,血友病甲： 缺因子 血友病乙： 缺因子 因子缺乏症：,血友病,临床表现：出血：软组织、肌肉、负重关节 实验室检查：治疗要点：,BT/BPC/PT/TT正常； CT/APTT延长； 凝血因子、活性低于5；,一般治疗：冷敷/绷带/制动/抬高患肢 补充凝血因子： 其他：,弥散性血管内凝血,Disseminated intravascvlar coagulation ，DIC,DIC 弥散性血管内凝血,定义： 一组严重的出血性综合症 特点：病因：*感染*恶性肿瘤*组织损伤*病理产科,微循环中广泛微血栓 消耗大量血小板和凝血因子 继发性纤溶亢进,DIC 弥散性血管内凝血,分期：*高凝血期*消耗性低凝血期*继发纤溶亢进期 临床类型：急性型、亚急性型、慢性型 临床特点：*出血*栓塞*微循环障碍*微血管病性溶血,DIC 弥散性血管内凝血,实验室检查：BPC、Fi；CT、FDP、3P（+） 治疗要点： 治疗原发病 抗凝疗法：肝素；高凝期 抗血小板聚集药物：高凝期 补充凝血因子、血小板：低凝期 抗纤溶：纤溶亢进期,
