1、应激性溃疡,Stress Ulcer,上海交通大学医学院苏州九龙医院 张一楚,概念 发病情况 临床表现 预防 治疗,概 念,应激状态,胃粘膜,急 性,多发性,浅表性,糜烂,浅溃疡,病 理,急性胃粘膜糜烂 上皮剥脱 炎性渗出物覆盖 中性粒细胞浸润急性溃疡 大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主 点状出血 点状脓性病灶 Pit Abscess,应激相关性粘膜病 Stress Related Mucosal Diease SRMD应激相关性糜烂综合征 Stress Related Erosive Syndrome SRES,严重烧伤 Curling Ulcer 颅脑病变 Cushing Ulcer 酒精 非
2、类固醇抗炎药物 NSAIDS 消化性溃疡 急性活动,识 别,应激 vs 非应激溃疡,应激 非应激(PUD) 多发性，表浅 单个，深在 胃底胃体（胃酸/蛋白酶） 胃远端/十二指肠 急性 慢性 无症状（大多数） 有症状,发病情况,ICU病例,粘膜病变(内镜检查) 52%100%胃液隐血 occult 35%100%明显出血 overt 2%6%大量严重出血 1.5% 死亡率 50%80%,发病机制,与消化性溃疡有一定相似之处有其独特发病特点,分泌,动力,粘膜屏障,Szabo 溃疡病三角,遗传/解剖因素,神经内分泌,血管因素,一、胃粘膜屏障损伤,胃腺 壁细胞 盐酸 HCL主细胞 胃蛋白酶胃粘膜屏障
3、H+梯度 107倍 粘膜 表皮细胞 碳酸酐酶 HCO3- 胃液 杯状细胞 粘液30-50mg/ml 糖蛋白胶体厚度 0.5mm粘膜上皮细胞更新率3天/次,二、中枢神经系统兴奋性增高,下丘脑前部迷走神经系统 下丘脑后部交感神经系统 下丘脑后部垂体肾上腺系统,三、胃酸 H+,H+逆行扩散 胃壁内酸化PH7.2 胃粘膜正常胃壁PH6.5 急性胃粘膜损伤H+组织胺释放 胆碱能神经胃酸、蛋白酶分泌毛细血管通透性粘膜表皮细胞HCO3清除H+能力,四、代谢产物,（一）PG介导防卫系统细胞膜磷脂 花生四烯酸前列腺素PGI2胃酸分泌胃粘膜血流量HCO3粘液分泌防H+逆行扩散,PGE2 扩张血管疏通循环,磷脂酶A
4、2,PLA2,Arachidonie Acid AA,环氧酶,COX,Prostanglandis PG,（二）细胞炎性介质,细胞膜磷脂 血小板活化因子,磷脂酶A2,PLA2,Platelet Activating Factor PAF,血小板凝聚,花生四烯酸AA 白三烯,脂氧酶,LOX,LeuKotrienes LTs,CO血容量降低，小动脉收缩,血流速度降低，微血管通透性增加,（三）肥大细胞,Mast Cell MC,胃粘膜毛细血管收缩，缺血 胃酸分泌增加,抑制上皮细胞DNA多聚酶活性 抑制上皮细胞更新,白三烯,血小板活化因子,组织胺,肝素,五、胆盐,胃粘膜电位差 胃粘膜通透性 H+Na+
5、粘膜内扩散 粘膜上皮细胞脂质溶解,六、幽门螺杆菌（HP）感染,与SRMD发病无关,粘膜损伤因素危险因素（Risk Factor）,呼吸衰竭 凝血病 低血压 脓毒血症 重大手术,严重创伤 肝衰竭 肾衰竭 多器官衰竭,独立危险因素,呼吸衰竭 呼吸机48小时凝血病2252例ICU病例 1.5% 1405例（无呼、凝）（2 ） 0.1%847例（有呼、凝）（31） 3.7%Cook DJ Reeve BK Guy GHN Eug J Med 1994 .330, 377-381,明显出血率,Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal B
6、leeding,Simple Regression Multiple Regression,Risk Factor Odds Ratio P Value Odds Ratio P Value,Respiratory failure 25.5 0.001 15.6 0.001 Coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001 Hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08 Sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17 Hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27 Renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26 Enter
7、al feeding 3.8 0.001 1.0 0.99 Glucocorticoid administration 3.7 0.001 1.5 0.26 Organ transplantation 3.6 0.006 1.5 0.42 Anticoagulant therapy 3.3 0.004 1.1 0.88,机械通气 Mechanical Ventilation,PEEP,静脉回流 前负荷,心输出量（CO）,血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮活性-儿茶酚胺,肺炎性细胞因子释放-肺-体循环,内脏灌注,PEEP: Positive End-Expitatory Pressure 呼吸末正压
8、 VT: Tidal Volume 潮气量,Neil Stollmen,David C Metz J of Critical Care 2005:20:35-45,+VT,临床表现,呕血、便血、黑粪,无症状 胃部不适、胃胀痛 为危重症状掩盖 极少发生穿孔 应激因素去除，病变可能愈合,诊断,内窥镜检查,ICU患者179例 （Schurew 1984）,死亡率 明显上消化道出血 64% 无出血 9.5%,GI bleeding No bleeding,%Mortality,10080604020,Mortality rates associated with upper gastrointesti
9、nal(GI) bleeding in stress-related mucosal disease,预 防,发病率下降,快速转运、有效复苏重症监护组织供氧 维持酸碱,容量早期肠道营养支持预防措施,去除应激因素 积极治疗原发病变 改善危重状态,肠内营养,中和腔内胃酸 保护粘液免疫 维持上皮完整 刺激粘膜血流 促进上皮更新,抗酸药物,30-60ml Q1-2 h,碳酸钙 碳酸氢钠 镁盐 铝盐,维持胃内 PH3.5 明显出血率15%-20% 5%,胃腔PH值变化的意义,PH值 作用 3.5 出血发生率 4.5 胃蛋白酶失活 5.0 99.9%胃酸中和 8.0 胃蛋白酶破坏,Vorder Brueq
10、qe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40,医源性肺炎 Nosocomial Pneumonia 革蓝氏阴性杆菌,胃液PH 胃内细菌生长 细菌移位呼吸道鼻胃管 食道下段括约肌功能不全气管插管 声门功能不全,硫糖铝 Sucralfate,粘附性多聚体 带正电蛋白质促进粘液分泌 促进粘膜增生 刺激前列腺素PGE2释放 血管因子与表皮生长因子结合医源性肺炎发生率,修复粘膜损伤,保护膜，PH不变,H2受体拮抗剂 （H2RAs）,Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine,The results of a metaanaly
11、sis on the efficacy of H2RAs in stress ulcer prophylaxis,The effect of intermittent and continuous infusion cimetidine on gastric PH,质子泵抑制剂（ PPIs ） （H+/K+ ATP酶）,Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole,The effect of intravenous pantoprazole and continuous infusion cimetidine on
12、intragastric PH(n=202),20,% patients,Ranitidine IV,Omeprazole PO/NG,Bleeding rates in patients treated with oral omeprazole versus intravenous(IV)ranitidine P=0.013,40,60,31,6,Sucralfate VS Acid Suppression 1200 ICU Patients Large randomized study病例 药物 肺炎发生率 明显出血率596 Ranitidine 114(19%) 1.7%604 Sucr
13、alfate 98(16%) 3.85%,Ranitidine 50mg iv gtt Q8h Sucrafate Suspension 1g via NG tube q6hCook et al N Engl J Med 1998:338:791-797,1,2,4,3,% patients,H2RA Ranitidine 50mg q8h,Sucralfate 1g q6h,Bleeding risk in patients treated with ranitidine versus sucralfate p=0.02,1.7,3.8,治疗,大量出血 1.5%,初期处理,控制基本疾病 补充
14、血容量 输血 纠正凝血病 搜寻感染灶,放置胃管 引流冲洗,清除胃潴留，减少H+弥散 清除胃内血凝快，减少纤维溶解，有助止血 防止胃扩张，减少吸入 去除十二指肠内容反流，减少胃损害 有助于药物直接接触胃黏膜 有助于内窥镜检查,静脉内用药,（一）血管加压素 Vasopressin 0.5-1.0 u/min促使微血管，小动脉及小静脉收缩， 减少胃粘膜下血流，促进凝血,（二）生长抑素 Somatostatin,抑制胃泌素及胃酸分泌减少胃肠粘膜门静脉血流25%-35%保护胃粘膜,（三） H2受体拮抗剂 H2RAs,质子泵抑制剂 PPIs,（四）前列腺素 Prostaglandin抑制BAO/MAO促进
15、粘膜粘液/碳酸氢盐分泌Misoprostol米索前列醇（PGE1衍生物）,继续出血,血液动力学不稳定 血球压积下降 胃管内继续出血,内镜,诊断 除外其他出血疾病治疗 病灶局限高频电凝止血激光止血微波凝固止血,介入治疗 选择性血管造影,碘化油 明胶海绵 栓塞止血血管收缩药物 Vaso pressin0.2-0.4u/min iv gtt 48-72 hrs,腹腔动脉及胃左动脉,手术,手术适应症 非手术治疗，2-3天后出血不止或复发出血 大量呕血，便血，输血800-1200ml，未能稳定血压 其他生命器官尚能支持，原发病变已经或正有效控制。,手术方式,尚无首选手术方式 根据病情及出血病灶,再出血率 9%-67%,出血点缝扎止血术+ 迷走神经切断术+引流术,胃大部切除术,全胃切除术,胃去血管手术 (Gastric Devascularization),结扎胃左，胃右，胃网膜左，胃网膜右动脉 保留胃短动脉,手术解剖学基础,胃的其他血液供应胃后动脉胰十二指肠上动脉WiKie氏十二指肠上动脉,十二指肠后动脉 胰横动脉 胰背动脉,胃壁血管间吻合网,Thanks,
