1、第四篇 第十四章 肝硬化定 义* 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病 * 多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现* 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症* 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生病因和发病机制 * 病毒性肝炎* 酒精中毒：80g/d, 10 年* 血吸虫病* 胆汁淤积* 循环障碍* 工业毒物、药物* 营养障碍* 代谢障碍血色病肝豆状核变性Alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏* 免疫紊乱自身免疫性肝炎 * 原因不明非酒精性脂肪性肝炎各种原因肝细胞弥
2、漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全病 理* 小结节性肝硬化直径多在 35 mm，不超过 1 cm，最常见 * 大结节性肝硬化.直径 1030 mm, 最大达 50 mm* 大小结节混合性肝硬化大小结节混合* 血吸虫病性肝纤维化肝硬化的器官病理改变* 肝硬化* 门脉高压和侧枝循环开放* 脾脏肿大* 门脉高压性胃病和肠病* 肝肺综合征* 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩临床表现* 临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏 35 年或10 年以上，少数因短期大片肝坏死，36
3、个月可发展成肝硬化* 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期症状较轻、缺乏特异性* 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解* 肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大* 肝功能检查正常或轻度异常失代偿期* 肝功能减退症状* 门脉高压表现* 全身多系统表现肝功能减退的临床表现* 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等* 消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等* 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少
4、 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 * 内分泌紊乱 主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌 肾上腺皮质激素皮肤色素沉着 继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用门脉高压症表现发生机制：门脉阻力增加门脉血流量增多临床表现* 脾肿大：脾功能亢进* 侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O食管静脉曲张:胃冠状 V-食管 V、肋间 V、奇 V腹壁静脉曲张：脐 V-副脐 V、腹壁 V痔静脉扩张：直肠上 V-直肠中、下 V* 腹水：是 LC 最突出的临床表现腹 水腹水形成的机制：钠、水的过量潴留*
5、 门脉高压：PVP300mmH2O* 低白蛋白血症: 自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等* 肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾 PGs 合成减少，血栓素（TXA2） 增多 内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩* 肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征* 原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内
6、出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑* 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒实验室和其他检查* 血常规：贫血、血象三少* 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿* 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST?、胆固醇脂?、白蛋白?、-球蛋白?、PT ? 、PIIIP、透明质酸酶、板层素?。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常* 免疫学检查：T 淋巴细胞?、IgG、IgA?、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA） 、病毒血清学标记（+）* 腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间TB：淋巴细胞
7、为主PHC：血性* 影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 * 内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检* 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断诊断标准 * 病史：肝炎、饮酒等* 肝功能减退和门脉高压症的临床表现* 肝脏质地坚硬有结节感* 肝功能试验有阳性发现* 肝活检有假小叶形成鉴别诊断* 肝肿大
8、鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等* 腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿* 肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM 酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死治 疗* 无特效治疗* 针对病因及加强一般治疗* 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主* 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 3.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5.腹水浓缩回输
9、： 是治疗难治性腹水的较好办法 5 千1 万 ml500ml 回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等6.腹腔-颈静脉引流难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗 6 周无明显好转TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病3.内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射4.手术治疗：根据 EV 程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的：降低
10、门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者五、并发症的治疗1.上消化道出血：禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克止血治疗：a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑b.三腔二囊管压迫止血c.介入d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗2.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2 周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电
11、解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君肝移植术可提高患者的存活率 预 后* 酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 * Child-pugh：A 级最好， C 级最差 * 死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征 复习思考题 1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？4. 肝硬化的常见并发症有哪些？5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？ 6. 简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。7. 简述肝硬化腹水形成的机制？8. 简述肝硬化的临床特点。9. 肝硬化的治疗原则。
