1、,第 七 十 一 章骨 与 关 节 结 核,Bone and joint tuberculosis,第一节 概 论,TB菌血循环骨与关节(潜伏) （与机体抵抗力有直接关系）好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.,抑制消灭发病,好发于儿童与青少年. 30岁以下的病人占80%. 是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化 道结核.,骨与关节结核,一、病理,根据病变部位和发展情况可分为 单纯性滑膜结核（关节软骨完好） 单纯性骨结核（关节软骨完好） 全关节结核（关节软骨面损害）,第一节 骨与关节结核概论,骨关节结核的病理发展过程,二、临床表现（1）,起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力
2、、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤.病变部位：多单发,有外伤史.病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”， 髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.,第一节 骨与关节结核概论,关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.全关节结核发展的结果 ：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.,二、临床表现（2）,第一节 骨与关节结核概论,冷脓肿溃破后可出现混合性感染冷脓肿压迫脊髓截瘫病理性脱位、骨折后遗症关节纤维性强直 关节挛缩于非功能位，如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背） 儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长,二、临床表现（3）,第一节 骨与关节
3、结核概论,三、实验室检查,血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有 混合感染时增高.血沉： 增快. 血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标.脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约70，混合性 感染中获阳性率极低.结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结 核病,第一节 骨与关节结核概论,四、影像学检查 (1),X光表现 十分重要,但68周后才有X线改变，不作为早期诊断.,第一节 骨与关节结核概论,骨与关节结核,骨与关节结核,（三）全关节结核,四、影像学检查 (2),骨核扫描(ECT) 可早期显示病灶，但不能定性.CT 对冷脓肿、死骨、病骨可显示.MRI 早期诊断意
4、义较大.可了解脊髓情况.B超 可探查深部冷脓肿的位置和大小.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.,第一节 骨与关节结核概论,五、治疗,治疗原则： 早期治疗, 最大限度报持骨关节功能, 预防畸形, 减少残废 全身治疗和局部治疗相结合 酌情采用手术疗法,第一节 骨与关节结核概论,五、治疗（全身治疗）,支持疗法：注意休息、营养，间断输少量 新鲜血. 抗结核药物治疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药,第一线药物: 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇 注意副作用,第一节 骨与关节结核概论,抗结核药物疗法（1）异烟肼成人剂量为每日300mg, 分3次口服， 或早晨一次顿服。（2）利福平成人剂量为
5、450mg, 早晨一次顿服。（3）链霉素成人剂量为750mg, 肌注, qd, 连用1个 月; 次月为qod, 连用1 个月; 第三个月为每周 2次, 连用1 个月。（4）乙胺丁醇成人剂量为750mg, 早晨一次顿服。（5）对氨基水杨酸钠12g或阿米卡星1g, 静注, qd, 用于严重病例, 颈椎腰椎发病机制： 早期瘫痪：发生于活动期。脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死和死骨压迫脊髓,可恢复,可造成脊髓血管栓塞 迟发性瘫痪：发生于静止期,瘢痕组织压迫脊髓,有后遗症,可源于脊髓血管栓塞,脊柱结核并截瘫,脊柱结核并截瘫,一、临床表现和诊断,脊柱结核的全身症状和局部表现脊髓压迫症状：束带感运动障碍感觉
6、障碍大小便障碍（排尿障碍为主）急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪痉挛性瘫痪CT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无液化,脊柱结核并截瘫,二、治疗,脊柱结核出现神经症状, 而影像学检查确有脊髓受压者, 原则上都应接受手术部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术术式：前路病灶清除植骨融合内固定术,脊柱结核并截瘫,脊柱结核并截瘫,术前照片,术前X光片,术中病灶清除,脊柱结核并截瘫,病灶内置入SM,脊柱结核并截瘫,第三节 髋关节结核 Tuberculosis of hip,特点：占全身骨与关节发病率的第三位. 儿童多见，单侧居多病理：单纯滑膜或骨结核全关节结核,一
7、、临床表现,全身症状：结核中毒症状局部症状： 疼痛、夜啼、膝部疼痛、畸形、跛行、肌萎缩、寒性脓肿、窦道、脱位,“4”字试验阳性、髋关节过伸试验阳性和托 马斯（Thomas）征阳性,第三节 髋关节结核,4字试验,髋屈曲畸形试验,二、影像学检查,X线：检查十分重要，须双侧对比.早期X线征：骨质疏松、关节囊肿胀、关节间隙变窄、骨破坏、闭孔变小、空洞及死骨、病理性脱位CT及MRI：可早期诊断,第三节 髋关节结核,第三节 髋关节结核,右髋关节结核,髋关节结核,髋关节结核,第三节 髋关节结核,三、诊断及鉴别诊断,暂时性滑膜炎：多为一过性,儿童多见，有过度活动病史，表现为髋关节疼痛和跛行,X线无异常儿童股骨
8、头骨软骨病：亦表现为髋膝疼痛和跛行,血沉正常,特殊X线表现,第三节 髋关节结核,三、诊断及鉴别诊断,类风湿性关节炎：也有发热，血沉高，但多为多发性和对称性化脓性关节炎：发病急，高热，脓毒症表现，X线：破坏迅速，增生性表现，骨性强直,第三节 髋关节结核,四、治 疗 (1),全身治疗：抗结核治疗 局部治疗： 屈曲畸形者应做皮牵引， 畸形矫正后上髋人字石膏3个月 单纯滑膜结核可以行关节腔内注射抗结核药物,第三节 髋关节结核,四、治 疗 (2),手术治疗 滑膜切除术; 病灶清除术：有寒性脓肿 关节融合术、截骨术 全髋关节置换术,术后用髋人字石膏固定约3个月,第三节 髋关节结核,髋关节结核病灶清除植骨融
9、合术,第三节 髋关节结核,第四节 膝关核结核 Tuberculosis of knee joint,特点：骨关节结核的第二位，约占骨关节结核10%，儿童青少年多见.病理：滑膜结核边缘性骨腐蚀全关节结核.,全身症状，夜啼表现,一、临床表现,膝部肿胀和积液十分明显。浮髌试验阳性,肌萎缩，膝部呈梭形肿胀,屈曲挛缩、窦道,跛行,第四节 膝关核结核,二、影像学检查及关节镜检查,X线片 早期：髌上囊肿胀与局限性骨质疏松 中期：进行性关节间隙变窄,边缘性骨 腐蚀 晚期：骨质破坏加重,关节间隙消失， 胫骨后半脱位CT及MRI:有早期诊断价值关节镜：可早期诊断，还可行活检及镜下 滑膜切除术,第四节 膝关核结核,
10、膝关节结核（骨型），胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏，关节囊肿胀.,膝关节结核（滑膜型），股骨内踝边缘处关节面模糊和毛糙不齐.关节囊积液显著肿胀.,第四节 膝关核结核,第四节 膝关核结核,第四节 膝关核结核,三、治 疗,单纯性滑膜结核绝大部分是可以治愈的，还可保留全部或部分关节功能.全身治疗：抗结核治疗.局部治疗：关节腔内穿刺注射抗结核药物.手术治疗：骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。滑膜型结核，行滑膜切除 全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位(15岁以上), 固定时间不少于3个月,第四节 膝关核结核,1.骨与关节结核的治疗原则是什么？2.试述骨与关节结核病灶清除术的适应征。3.哪些物理检查试验有助于髋关节结核的 诊断?,思考题,第七十一章 骨与关节结核,请认真复习下节课的内容！,同学们，下课啦！,
