1、2018/5/5,北京市石景山区中医医院,1,水 肿,张振忠教授 主任医师,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,2,【概述】,一、概念：水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。（严重者还可伴有胸水、腹水等。）,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,3,二、沿革：,（一）.病名分类1、本病在内经中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。灵枢水胀篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。风水：水肿病的一种。多由风
2、邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,4,2金匮要略对水肿称为“水气”，金匮要略立有“水气病脉证并治”专篇。以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。皮水：由于脾虚湿盛水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。从五脏发病的机制及其证候
3、，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。3宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,5,（二）病机治法1内经认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。素问水热穴论篇指出：“故其本在肾，其末在肺，”素问至真要大论篇又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。素问汤液醪醴论提出：“平治与权衡，去苑陈莝开鬼门，洁净府。”的治疗原则。去苑陈莝：铲除堆积的陈腐之物，引伸为消除郁积的水液废物。开鬼门：“鬼门”指
4、汗孔，即发汗之意。洁净府：“净府”指膀胱，即利小便之意。2金匮要略提出发汗、利尿两大原则。 “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,6,3备急千金要方中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑,是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三、腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。4仁斋直指方又创用活血利水法治疗瘀血水肿。5明代李梃医学入门水肿又提出疮毒致水肿的病因学说。
5、,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,7,三、讨论范围：水肿在西医学中，是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴。心性水肿常以心悸、胸痛、气急为主症，可以参照心悸、胸痛、喘证等章节，并结合本篇内容，辨证施治。其他水肿，可以用本篇内容与虚劳等病证互参。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,8,【病因病机】一、病因（一）风邪袭表：肺失通调景岳全书肿胀篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮
6、肿。”医宗金鉴：“风水，得之内有水气，外感风邪”（二）疮毒内犯：损伤肺脾济生方水肿云：“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”（三）外感水湿脾阳受困医宗金鉴水气病脉证曰：“皮水，外无表证，内有水湿也。”,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,9,（四）饮食不节脾运失健多食生冷（鱼腥发物）脾为湿困过食肥甘，嗜食辛辣湿热中阻 损伤脾胃，水 饮食不足脾胃虚弱湿壅滞 横溢肌肤水肿（五）禀赋不足，久病劳倦：脾肾亏虚劳倦过度伤脾先天禀赋薄弱，久病产后 肾气亏虚，膀胱开合不利，气化 失常，水泛肌肤，发为水肿纵欲无节、生育过多,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,10,二、病机（一）
7、水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。水不自行，赖气以动，故水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现，（二）病位在肺、脾、肾，而关键在肾。风邪犯肺肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。外感水湿，脾阳被困脾失转输，水湿内停，乃成水肿。饮食劳倦等损及脾气久病劳欲肾失蒸化、开合不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。在发病机理方面，肺脾肾三脏相互联系，相互影响。诚如景岳全书肿胀篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”,2018/5/
8、5,北京市石景山区中医医院,11,（三）病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。外感风邪邪袭肺卫；外感水湿或饮食不节，水湿内生困遏脾阳；痈疡疮毒，火热内攻损伤肺脾；（四）水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。1阴水阳水之间可相互转化：阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚；或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。反之，阴水复感外邪或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。2水肿各证之间亦互有联系：阳水的风水相搏之证，若风去湿留，可转化为水湿浸渍证。水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同。湿从寒化，寒湿伤及脾阳，则变为脾阳不振之证；甚者脾虚及肾，又可成为肾阳虚
9、衰之证。湿从热化，可转为湿热壅盛之证；湿热伤阴，则可表现为肝肾阴虚之证。此外，肾阳虚衰，阳损及阴，又可导致阴阳两虚之证。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,12,（五）水肿转归，阳水易消，阴水难治阳水易消：1、阳水病因多为风邪、疮毒、水湿，患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，病程短，属表、属实。2、若能及时正确治疗，可向愈，若失治误治可转为阴水。阴水难治：1、阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。2、若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯则可出现水邪凌心犯肺之重证。3、若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关
10、格。若肺失通调，脾失健运，肾失开合，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢则可转变为眩晕。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,13,病因病机示意图：风邪外袭、肺失通调 风遏水阻，风水相搏 流溢肌肤 疮毒内归，损伤脾肺 水液代谢受阻 溢于肌肤 外感水湿（久居湿地，冒雨涉水） 脾为湿困 水肿饮食不节（过食生冷） 水湿停聚不行，泛溢肌肤 房劳过度，内伤肾元 肾精亏虚，肾气内伐，不能气化行水 膀胱气化失常 开合不利,水肿,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,14,【诊查要点】 一、诊断要点（一）发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四
11、肢全身。（二）临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。（三）相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,15,二、病证鉴别（一）水肿与臌胀的鉴别：共同点：二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。不同点：主症特点：臌胀的主症是单腹胀大，腹壁青筋暴露；四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿；面色苍黄，面颈、胸部红丝赤缕、血痣、蟹爪纹。而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身；严重者伴腹大有水，腹壁亦无青筋暴露，面色 白，肤色鲜泽光亮，
12、后期灰黯。病机特点：臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。临床见证：鼓胀见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等；水肿见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合症、充血性心力衰竭等。理化检查：鼓胀多有肝功能的异常，腹部B超可见肝病变及腹水；水肿尿常规、血生化、肾脏B超可发现异常。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,16,（二）阳水和阴水的鉴别：1病因：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。2病理性质：阳水发病较急，一般病程较短，属表、属实。阴水发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂。3临床特点
13、：阳水肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，金匮要略之风水、皮水多属此类。阴水肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。金匮要略之正水、石水多属此类。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,17,三、相关检查（一）一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）、心电图、肝肾B超。（二）怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级别。（三）肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。（四）女性患者尤须注意排除
14、狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,18,【辨证论治】,一、辨证要点：（一）水肿病证首先须辨阳水、阴水。 辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。如阳水久延不退，致正气日衰，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，标证占居主要地位时，又当急则治标，从阳水论治。（二）辨水肿之病因： 一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多
15、属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,19,（三）辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。二、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。（一）阳水应以驱邪为主：发汗、利水、解毒或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法；常用方法如：疏风清热，宣肺行水；宣肺解毒，利湿消肿；健脾化湿，通阳
16、利水；分利湿热，攻逐当慎用。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,20,（二）阴水当扶正祛邪：以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。脾阳虚衰，治当温运脾阳，以利水湿；肾阳衰微，治当温肾助阳，化气行水。（三）虚实夹杂者攻补兼施：须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。三、分证论治：（一）阳水1风水相搏证（1）症状：主症： 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。苔脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,21,（
17、2）证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。（3）治法： 疏风清热，宣肺行水。（4）方药： 越婢加术汤加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍，泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。（5）常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。（6）加减：风热偏盛咽喉肿痛，可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒；若属风寒偏盛，去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助麻黄辛温解表之力。若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫行水。,2018/5/5,北京市石景山区
18、中医医院,22,2湿毒侵淫证（1）症状：主症： 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂。兼症：小便不利，恶风发热苔脉：舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数。（2）证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。（3）治法： 宣肺解毒，利湿消肿。（4）方药： 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；功能前方宣肺利尿，治风水在表之水肿。后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。后方功能清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。,2018/5/5,北京市石景山区
19、中医医院,23,（5）常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。（6）加减：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,24,3水湿浸渍证（1）症状：主症：全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。兼症：胸闷，纳呆，泛恶。苔脉：苔白腻，脉沉缓。（2）证机概要： 水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。（3）治法： 健脾化湿，通阳利水。（4）方药： 五皮饮合胃苓汤。前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水；后方以白术、茯苓健
20、脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾；猪苓、泽泻利尿消肿；肉桂温阳化气行水。前方化湿利水，理气健脾，后方通阳利水，燥湿健脾。两方合用共起健脾化湿，通阳利水之功。主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,25,（5）常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。（6）加减： 若外感风寒，肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,26,4湿热壅盛证（1）症状：主症： 遍体浮肿，皮肤绷急光亮。兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤
21、，或大便干结。苔脉：苔黄腻，脉沉数或濡数。（2）证机概要： 湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。（3）治法： 分利湿热。（4）方药： 疏凿饮子。方中羌活、秦艽疏风透表，使在表之水气从汗而疏解。以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水。用泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,27,槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。（5）常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿；猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商陆、槟榔、生大黄通便
22、逐水消肿。（6）加减：腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤，以泻胸中之水。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,28,若湿热久羁，亦可化燥伤阴，故有水肿与伤阴并见之象。一则水湿潴留而水肿，一则津液亏耗而口咽干燥，大便干结。当此之时，滋阴有助水邪之弊，利水又虑伤阴，治疗上颇感棘手，治当兼顾可用伤寒论猪苓汤，方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪，阿胶滋养阴血，共奏滋阴清热利水之功。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,29,（
23、二）阴水1脾阳虚衰证（1）症状： 主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。兼症：脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。苔脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。（2）证机概要： 脾阳不振，运化无权，土不制水。（3）治法： 健脾温阳利水。（4）方药： 实脾饮。方中干姜、附子、草果，温阳散寒；白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补气；大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿；木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,30,足伴有湿困脾胃的水肿。（5）常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓
24、、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。（6）加减： 如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气。若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,31,2肾阳衰微证（1）症状：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起。兼症：腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或觥白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。苔脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。（2）证机概要： 脾肾阳虚，水寒内聚。（3）治法： 温肾助阳，化气行水。（4）方药： 济生肾气丸合真武汤。肾为水火之脏，缘阴阳互根之理，善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷。故济生
25、肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附子，温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气；真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍调和营阴；牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,32,（5）常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳；白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；牛膝引药下行。 （6）加减：如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防匡助水邪，伤害阳气。方用左归丸加
26、泽泻，茯苓、冬葵子等。若心悸、唇绀，脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎或吞服黑锡丹，以防喘脱之变。尚有肾阴久亏，水不涵木，出现肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚的复杂病情，证见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，皮履飘浮无力，或肢体微颤等。此乃肝肾阴虚于下，肝阳上扰所致。治当育阴潜阳，亦可用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,33,3瘀水互结证（1）症状：主症： 水肿延久不退，肿势
27、轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。兼症：皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。苔脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。（2）证机概要： 血水瘀塞经脉，三焦气化不利。（3）治法：活血祛瘀，化气行水。（4）代表方： 桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病之患者。（5）常用药： 当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、莪术、桃仁破血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓、泽泻、车前子利水消肿。（6）加减： 若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛肺气上逆。可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,34,【预防调护】,1避免风邪外袭：病人
28、应注意保暖，应参加体育锻炼，服玉屏风 等，提高机体抗病能力。 2防止水湿外侵： 3注意调摄饮食：水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐量34克），肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。 4保持皮肤清洁，避免抓破皮肤：在洗澡时防止擦伤皮肤。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,35,5每日记录水液的出入量：水肿期间，应严格记录水分的出入量，每日测量体重，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500毫升时，
29、要警惕癃闭的发生。 6坚持治疗，定期随访： 7劳逸结合，调畅情志：避免过度劳累，节制房事。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,36,【结语】,一、概念 水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。二、病因病机：病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。三、辨证要点：临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。四、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。治疗方法，阳水应以驱邪为主，发汗、利水、解毒或攻遂；阴水当以扶正为
30、主，温肾健脾；对于虚实夹杂者或先攻后补，或攻补兼施，须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，各种治法中尤应慎用攻逐法，以免伤正。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,37,五、预后：一般而言，阳水易消，阴水难治，由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿，治疗得当，水肿可望治愈。若阴水日久，导致正气大亏，肺脾肾三脏功能严重受损，则难向愈。且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,38,【临证备要】,一提高临诊辨证能力：掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的症候特征，有利于提高临床辨证能力。对于几个病因夹杂，多个脏腑同病者，须结合病史，及水肿病机传变规
31、律综合分析。二正确使用攻下逐水法： 适应症：全身高度浮肿，气喘、心悸、腹水、小便不利、脉沉而有力者。注意：使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，正如丹溪心法水肿中所指出：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。”所以逐水峻药应慎用。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,39,三活血化瘀利水法的应用：
32、对于瘀血之水肿，活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。临诊选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿、祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤，以散寒除湿、逐瘀消肿。气虚阳微、瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气、通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生，以滋阴养血化瘀行水。现代药理研究显示：活血化瘀之中药具有扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用。对于各种心脏病心衰、肝硬化、肾衰所致水肿，效果良好。四慎用肾毒性药物：若因治疗他病，而使
33、用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒、副作用，做到合理选择品种，合理调整剂量及用药时间，避免使用氨基糖甙类抗菌素等肾毒性药物。此外，近年研究发现：含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、关木通、木防己、益母草等亦有一定肾毒性。对水肿病人应避免大剂量、长时间使用，详见癃闭篇。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,40,五及时治疗水肿的严重变证：（一）、浊阻阳明、和降受扰：本证多由湿热壅塞，及通降受阻发展而来。症见：神昏嗜睡，泛恶呕吐，口有尿味，不思纳食，小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻、脉细数。治宜通腑泄浊、和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。（二）、水凌心肺、阳气衰微：本证多由阳虚水泛，发展而来。症见：心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖、脉沉细而数。治宜通阳泄浊、温振心阳。方用真武汤合黑锡丹。（三）、虚风扰动、神明不守：本症是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见：头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜熄风潜阳、补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。（四）、邪毒内闭、元神涣散：本证多由各型阴水，迁延不愈发展而来。症见：神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛、苔焦黄、脉细数。治宜清热解毒、通窍泄浊。方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。,2018/5/5,北京市石景山区中医医院,41,谢谢！,
