1、第 1 页 共 1 6 页感控分级管理制度(试行)第一章总则第 一 条 为 进 一 步 加 强 医 院 感 染 预 防 与 控 制 ( 以 下 简 称感 控 ) 工 作 , 提 高 医 疗 质 量 , 保 障 医 疗 安 全 , 维 护 人 民 群 众身 体 健 康 与 生 命 安 全 , 根 据 医 院 感 染 管 理 办 法 、 医 院感 染 预 防 与 控 制 评 价 规 范 、 关 于 进 一 步 加 强 医 疗 机 构 感染 预 防 与 控 制 工 作 的 通 知 等 规 定 , 结 合 本 院 实 际 情 况 , 特制 定 本 制 度 。第 二 条 本 制 度 是 指 导 和 规
2、范 本 院 建 立 层 级 合 理 、 专 兼 结合 、 分 工 明 确 、 运 转 高 效 的 感 控 分 级 管 理 组 织 体 系 , 并 有 效开 展 感 控 工 作 的 规 范 性 要 求 。第 三 条 本 制 度 是 医 院 全 体 工 作 人 员 都 必 须 遵 守 和 严 格执 行 的 基 本 要 求 , 具 有 “ 底 线 性 ” 和 “ 强 制 性 ” 。第 四 条 医 院 要 按 规 定 建 立 感 控 组 织 体 系 , 要 明 确 管 理 体系 中 各 层 级 、 各 部 门 及 其 内 设 岗 位 的 感 控 职 责 ; 明 确 各 层 级内 部 、 外 部 沟 通
3、 协 作 机 制 。第 五 条 本 院 的 法 定 代 表 人 是 感 控 工 作 的 第 一 责 任 人 。第 六 条 职 能 、 临 床 医 技 等 科 室 的 主 要 负 责 人 是 本 科 室 感控 工 作 的 第 一 责 任 人 。第 2 页 共 1 6 页第 七 条 本 院 的 感 控 分 级 管 理 组 织 体 系 的 各 层 级 主 体 包括 : 医 院 感 控 委 员 会 、 感 控 管 理 部 门 、 临 床 与 医 技 等 科 室 感控 管 理 小 组 , 以 及 感 控 专 ( 兼 ) 职 人 员 等 。第 八 条 本 院 的 管 理 层 级 为 “ 医 疗 机 构 、
4、 感 控 管 理 部 门 和临 床 科 室 ” 的 三 级 管 理 模 式 。第 九 条 本 院 感 控 涉 及 的 相 关 职 能 和 技 术 部 门 包 括 但 不限 于 医 务 ( 教 学 科 研 ) 、 药 学 、 护 理 、 信 息 、 总 务 ( 后 勤 ) 、医 学 装 备 、 质 量 控 制 、 检 验 、 门 诊 等 部 门 ; 涉 及 的 临 床 与 医技 科 室 包 括 全 部 临 床 学 科 、 专 业 , 并 覆 盖 各 学 科 、 专 业 所 设立 的 门 ( 急 ) 诊 、 病 区 和 检 查 治 疗 区 域 等 。第 十 条 医 院 要 加 强 感 控 人 才
5、队 伍 建 设 , 确 保 感 控 专 ( 兼 )职 人 员 配 备 充 足 , 感 控 队 伍 专 业 结 构 合 理 , 健 全 感 控 人 员 职业 发 展 路 径 和 激 励 机 制 , 加 大 投 入 倾 斜 力 度 , 保 持 感 控 队 伍的 稳 定 性 。第 十 一 条 医 院 要 教 育 引 导 全 体 工 作 人 员 践 行 “ 人 人 都 是感 控 实 践 者 ” 的 理 念 , 将 感 控 理 念 和 要 求 融 入 到 诊 疗 活 动 全过 程 、 全 环 节 、 全 要 素 之 中 。第 十 二 条 医 院 要 规 范 预 检 分 诊 工 作 , 落 实 医 疗 机
6、 构 内 传染 病 防 控 措 施 。 将 发 热 伴 有 呼 吸 道 、 消 化 道 感 染 症 状 , 以 及其 他 季 节 流 行 性 感 染 疾 病 症 状 、 体 征 的 就 诊 者 纳 入 医 疗 机 构预 检 分 诊 管 理 ; 将 基 于 特 定 病 种 、 操 作 和 技 术 等 的 感 染 防 控第 3 页 共 1 6 页核 心 措 施 纳 入 重 点 病 种 临 床 路 径 管 理 和 医 疗 质 量 安 全 管 理 ;参 与 抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用 与 管 理 。第二章医院感染预防与控制委员会第 十 三 条 本 院 设 立 医 院 感 染 预 防 与 控
7、 制 委 员 会 ( 以 下 简称 医 院 感 控 委 员 会 ) , 医 院 感 控 委 员 会 是 医 院 质 量 与 安 全 委员 会 下 属 委 员 会 , 属 医 院 质 量 与 安 全 组 织 体 系 中 的 控 制 层 。第 十 四 条 医 院 感 控 委 员 会 人 员 的 组 成主 任 : 院 长副 主 任 : 主 管 医 疗 和 感 控 工 作 的 副 院 长成 员 : 医 院 感 染 管 理 科 、 医 务 科 、 药 学 部 、 护 理 部 、 信 息科 、 总 务 科 、 设 备 科 、 质 量 控 制 科 、 门 诊 部 、 检 验 科 、 供 应室 等 相 关 科
8、 ( 室 ) 负 责 人 , 临 床 科 室 负 责 人 代 表召 集 人 : 医 院 感 染 管 理 科 科 长秘 书 : 医 院 感 染 管 理 科 科 员具 体 人 员 名 单 以 医 院 的 最 新 发 文 为 准 。第 十 五 条 医 院 感 控 委 员 会 的 职 责 是 :( 一 ) 认 真 贯 彻 医 院 感 染 管 理 方 面 的 法 律 法 规 及 技 术 规 范 、标 准 , 制 定 本 医 院 预 防 和 控 制 医 院 感 染 的 规 章 制 度 、 医 院 感染 诊 断 标 准 并 监 督 实 施 ;第 4 页 共 1 6 页( 二 ) 根 据 预 防 医 院 感
9、染 和 卫 生 学 要 求 , 对 本 医 院 的 建 筑 设计 、 重 点 科 室 建 设 的 基 本 标 准 、 基 本 设 施 和 工 作 流 程 进 行 审查 并 提 出 意 见 ;( 三 ) 研 究 并 确 定 本 医 院 的 医 院 感 染 管 理 工 作 计 划 , 并 对 计划 的 实 施 进 行 考 核 和 评 价 ;( 四 ) 研 究 并 确 定 本 医 院 的 医 院 感 染 重 点 部 门 、 重 点 环 节 、重 点 流 程 、 危 险 因 素 以 及 采 取 的 干 预 措 施 , 明 确 各 有 关 部 门 、人 员 在 预 防 和 控 制 医 院 感 染 工 作
10、 中 的 责 任 ;( 五 ) 研 究 并 制 定 本 医 院 发 生 医 院 感 染 暴 发 及 出 现 不 明 原 因传 染 性 疾 病 或 者 特 殊 病 原 体 感 染 病 例 等 事 件 时 的 控 制 预 案 ;( 六 ) 建 立 会 议 制 度 , 定 期 研 究 、 协 调 和 解 决 有 关 医 院 感 染管 理 方 面 的 问 题 ;( 七 ) 根 据 本 医 院 病 原 体 特 点 和 耐 药 现 状 ,配 合 药 事 管 理 与药 物 治 疗 学 委 员 会 提 出 合 理 使 用 抗 菌 药 物 的 指 导 意 见 ;( 八 ) 其 他 有 关 医 院 感 控 管 理
11、 的 重 要 事 宜 。第 十 六 条 医 院 感 控 委 员 会 会 议 制 度( 一 ) 每 季 度 至 少 召 开 一 次 会 议 , 讨 论 研 究 感 控 工 作 存 在 的问 题 , 着 重 落 实 解 决 2 3 项 重 点 或 难 点 问 题 , 遇 到 紧 急 情况 随 时 组 织 召 开 ;( 二 ) 会 议 由 主 任 主 持 , 特 殊 情 况 下 主 任 可 委 派 副 主 任 主 持 ;第 5 页 共 1 6 页( 三 ) 每 位 参 加 会 议 的 委 员 必 须 签 到 , 如 有 特 殊 情 况 不 能 参加 的 , 须 提 前 向 当 次 会 议 的 主 持
12、 人 请 假 , 批 准 后 告 知 召 集 人备 案 ;( 四 ) 出 席 人 员 不 得 少 于 委 员 会 总 人 数 的 3/4;( 五 ) 医 院 感 染 管 理 负 责 具 体 的 会 务 工 作 ;( 六 ) 医 院 感 染 管 理 科 科 长 为 会 议 召 集 人 , 负 责 会 议 的 组 织 、协 调 等 工 作 ;( 七 ) 医 院 感 染 管 理 科 秘 书 负 责 提 前 准 备 所 需 资 料 、 负 责 会议 原 始 记 录 、 及 时 形 成 会 议 纪 要 , 按 层 级 ( 医 院 感 染 管 理 科科 长 主 管 感 控 工 作 副 院 长 院 长 )
13、提 交 审 批 , 以 医 院 感 控委 员 会 名 义 向 有 关 科 室 通 报 ;( 八 ) 医 院 感 染 管 理 科 的 其 他 工 作 人 员 负 责 会 议 的 后 勤 等 事务 。第三章医院感染管理科第 十 七 条 医 院 感 染 管 理 科 是 医 院 感 控 委 员 会 的 日 常 工作 办 公 室 。第 十 八 条 医 院 感 染 管 理 科 是 医 院 感 控 工 作 的 主 要 管 理部 门 。第 十 九 条 医 院 感 染 管 理 科 的 主 要 职 责 是 :( 一 ) 根 据 有 关 感 控 的 法 规 、 标 准 等 , 拟 定 全 院 医 院 感 控 规第
14、6 页 共 1 6 页划 、 工 作 计 划 等 , 组 织 制 定 医 院 及 各 科 室 感 控 管 理 规 章 制 度 ,经 医 院 感 控 委 员 会 审 定 后 , 组 织 实 施 、 监 督 和 评 价 ;( 二 ) 对 医 院 感 染 及 其 相 关 危 险 因 素 进 行 监 测 、 分 析 和 反 馈 ,针 对 问 题 提 出 控 制 措 施 并 指 导 实 施 ;( 三 ) 对 医 院 感 染 发 生 状 况 进 行 调 查 、 统 计 分 析 , 并 向 医 院感 染 管 理 委 员 会 或 院 领 导 报 告 ;( 四 ) 对 医 院 的 清 洁 、 消 毒 灭 菌 与
15、 隔 离 、 无 菌 操 作 技 术 、 医疗 废 物 管 理 等 工 作 提 供 指 导 ;( 五 ) 对 传 染 病 的 医 院 感 染 控 制 工 作 提 供 指 导 并 落 实 其 预 防控 制 措 施 ;( 六 ) 对 医 院 全 体 工 作 人 员 有 关 预 防 医 院 感 染 的 职 业 卫 生 安全 防 护 工 作 提 供 指 导 ;( 七 ) 对 医 院 感 染 暴 发 事 件 进 行 报 告 和 调 查 分 析 , 提 出 控 制措 施 并 协 调 、 组 织 有 关 部 门 进 行 处 理 ;( 八 ) 对 医 院 全 体 工 作 人 员 进 行 预 防 和 控 制 医
16、 院 感 染 的 培 训工 作 ;( 九 ) 参 与 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 工 作 ;( 十 ) 对 消 毒 药 械 和 一 次 性 使 用 医 疗 器 械 、 器 具 的 相 关 证 明进 行 审 核 ;( 十 一 ) 组 织 开 展 医 院 感 控 方 面 的 科 研 工 作 ;( 十 二 ) 完 成 医 院 感 控 委 员 会 或 者 院 领 导 交 办 的 其 他 工 作 。第 7 页 共 1 6 页第四章感控管理工作相关的其他职能和技术部门第 二 十 条 医 务 科 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 , 包 括 以 下 内容 :( 一 ) 医 务 科 负
17、责 感 染 病 例 的 诊 治 工 作 ;( 二 ) 医 务 科 负 责 传 染 病 的 培 训 、 指 导 等 工 作 ;( 三 ) 医 务 科 负 责 对 传 染 病 病 例 进 行 调 查 、 报 送 、 分 析 等 工作 ;( 四 ) 医 务 科 协 助 组 织 医 师 和 医 技 部 门 人 员 预 防 、 控 制 医 院感 染 知 识 的 培 训 ;( 五 ) 医 务 科 督 导 医 师 和 医 技 人 员 落 实 医 院 感 染 预 防 与 控 制的 制 度 及 措 施 ;( 六 ) 医 务 科 对 医 院 感 控 工 作 的 科 研 、 教 学 工 作 进 行 指 导 ;( 七
18、 ) 当 发 生 医 院 感 染 暴 发 时 , 医 务 科 负 责 组 织 、 协 调 相 关科 室 、 部 门 开 展 感 染 调 查 与 控 制 的 工 作 , 要 根 据 需 要 进 行 医师 和 医 技 人 力 调 配 , 组 织 对 患 者 的 治 疗 和 善 后 处 理 ;( 八 ) 医 务 科 要 将 参 加 培 训 情 况 以 及 考 核 结 果 纳 入 医 师 和 医技 等 人 员 考 核 工 作 中 。第 二 十 一 条 护 理 部 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 , 包 括 以 下内 容 :( 一 ) 护 理 部 协 助 组 织 全 院 护 理 人 员 预 防
19、、 控 制 医 院 感 染 知识 的 培 训 ;( 二 ) 护 理 部 督 导 护 理 人 员 落 实 医 院 感 染 预 防 与 控 制 包 括 消第 8 页 共 1 6 页毒 与 隔 离 等 的 制 度 及 措 施 ;( 三 ) 当 发 生 医 院 感 染 暴 发 时 , 护 理 部 要 根 据 需 要 进 行 护 士人 力 调 配 ;( 四 ) 护 理 部 要 将 参 加 培 训 情 况 以 及 考 核 结 果 纳 入 护 士 执 业注 册 的 工 作 中 。第 二 十 二 条 药 学 部 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 , 包 括 以 下内 容 :( 一 ) 药 学 部 要 建
20、 立 健 全 抗 感 染 药 物 应 用 的 管 理 制 度 、 监 测和 评 价 制 度 , 并 落 实 ;( 二 ) 药 学 部 有 “ 抗 菌 药 物 临 床 应 用 和 管 理 实 施 细 则 ” 和 “ 抗菌 药 物 分 级 管 理 制 度 ” , 有 明 确 的 限 制 使 用 抗 菌 药 物 和 特 殊使 用 抗 菌 药 物 临 床 应 用 程 序 , 实 行 责 任 制 管 理 ;( 三 ) 药 学 部 应 当 至 少 每 年 一 次 , 对 医 院 全 体 员 工 进 行 抗 感染 药 物 使 用 知 识 的 培 训 ;( 四 ) 药 学 部 应 当 至 少 每 半 年 向
21、全 院 公 布 一 次 抗 感 染 药 物 临床 应 用 的 监 测 与 评 价 分 析 报 告 , 有 改 进 措 施 , 及 时 为 临 床 提供 抗 菌 药 物 信 息 ;( 五 ) 药 学 部 督 促 临 床 医 务 人 员 严 格 执 行 抗 菌 药 物 应 用 的 管理 制 度 和 应 用 原 则 ;( 六 ) 药 学 部 配 合 做 好 多 重 耐 药 菌 的 管 理 工 作 。第 二 十 三 条 总 务 科 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 , 包 括 以 下内 容 :第 9 页 共 1 6 页( 一 ) 总 务 科 有 属 本 科 室 负 责 的 、 与 医 院 感 控
22、 相 关 设 施 、 设备 , 包 括 清 洗 、 消 毒 、 灭 菌 、 通 风 系 统 、 一 次 性 使 用 物 品 、防 护 用 品 的 保 障 制 度 与 措 施 , 并 落 实 ;( 二 ) 总 务 科 有 医 院 新 建 、 改 建 与 扩 建 应 有 论 证 制 度 , 应 符合 医 院 感 染 预 防 和 控 制 的 要 求 ;( 三 ) 总 务 科 有 医 疗 废 物 管 理 规 章 制 度 和 岗 位 职 责 , 落 实 并符 合 以 下 要 求 :1.有 专 人 负 责 医 疗 废 物 处 理 工 作 , 知 晓 相 关 知 识 ;2.医 疗 废 物 的 分 类 收 集
23、 、 运 送 、 暂 存 、 交 接 等 工 作 符 合 有 关法 规 的 要 求 , 有 相 应 记 录 ;3.医 疗 废 物 处 置 设 施 设 备 运 转 正 常 , 有 运 行 日 志 ;4.有 医 疗 废 物 处 置 人 员 的 防 护 制 度 , 防 护 用 品 配 备 合 格 , 使用 得 当 ;5.有 医 疗 废 物 泄 露 应 急 预 案 ;( 四 ) 总 务 科 有 医 用 织 物 的 管 理 制 度 , 织 物 的 管 理 符 合 医院 医 用 织 物 洗 涤 消 毒 技 术 规 范 的 要 求 ;( 五 ) 总 务 科 有 医 院 污 水 的 管 理 制 度 , 医 院
24、 污 水 的 管 理 符 合感 控 相 关 的 要 求 ;(六 )总 务 科 有 医 院 使 用 水 的 管 理 制 度 , 医 院 使 用 水 的 管 理 符合 感 控 相 关 的 要 求 ;(七 )总 务 科 有 医 院 食 品 的 管 理 制 度 , 医 院 食 品 的 管 理 符 合 感控 相 关 的 要 求 ;第 1 0 页 共 1 6 页( 八 ) 总 务 科 配 合 医 院 感 染 管 理 科 完 成 , 属 本 科 室 负 责 的 消毒 药 械 和 一 次 性 使 用 医 疗 器 械 、 器 具 和 物 品 的 相 关 证 明 的 审核 ;( 九 ) 总 务 科 要 有 主 管
25、 部 门 对 制 度 与 岗 位 职 责 落 实 情 况 的 监管 和 持 续 质 量 改 进 记 录 。第 二 十 四 条 设 备 科 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 , 包 括 以 下内 容 :( 一 ) 设 备 科 有 属 本 科 室 负 责 的 、 与 医 院 感 控 相 关 设 施 、 设备 , 包 括 清 洗 、 消 毒 、 灭 菌 、 通 风 系 统 、 一 次 性 使 用 物 品 、防 护 用 品 的 保 障 制 度 与 措 施 , 并 落 实 ;( 二 ) 设 备 科 配 合 医 院 感 染 管 理 科 完 成 , 属 本 科 室 负 责 的 一次 性 使 用 医 疗
26、 器 械 、 器 具 等 物 品 的 相 关 证 明 的 审 核 ;( 三 ) 设 备 科 有 主 管 部 门 对 制 度 与 岗 位 职 责 落 实 情 况 的 监 管和 持 续 质 量 改 进 记 录 。第 二 十 五 条 质 量 控 制 科 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 , 包 括以 下 内 容 :( 一 ) 质 量 控 制 科 督 导 医 院 全 部 科 室 及 全 体 工 作 人 员 的 感 控质 量 ;( 二 ) 质 量 控 制 科 要 将 医 院 感 控 质 量 纳 入 各 科 室 的 质 量 考 核体 系 。第 二 十 六 条 人 事 科 的 感 控 管 理 职 责
27、与 落 实 , 包 括 以 下内 容 :第 1 1 页 共 1 6 页( 一 ) 人 事 科 要 加 强 感 控 人 才 队 伍 建 设 , 确 保 感 控 专 ( 兼 )职 人 员 配 备 充 足 , 感 控 队 伍 专 业 结 构 合 理 , 健 全 感 控 人 员 职业 发 展 路 径 和 激 励 机 制 , 保 持 感 控 队 伍 的 稳 定 性 ;( 二 ) 人 事 科 要 将 参 加 感 控 培 训 情 况 以 及 考 核 结 果 作 为 重 要内 容 , 纳 入 全 体 工 作 人 员 的 档 案 管 理 , 并 与 职 称 晋 升 、 评 优评 先 等 挂 钩 。第 二 十 七
28、 条 财 务 科 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 , 包 括 以 下内 容 :( 一 ) 财 务 科 要 加 大 感 控 工 作 经 费 的 投 入 倾 斜 力 度 ;( 二 ) 财 务 科 要 将 医 院 感 控 管 理 工 作 纳 入 各 科 室 的 绩 效 分 配中 。 第 二 十 八 条 信 息 科 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 的 内 容 : 建立 健 全 医 院 的 感 控 信 息 系 统 , 信 息 系 统 要 能 够 对 医 院 感 染 及其 危 险 因 素 进 行 监 测 、 分 析 , 其 结 果 对 医 院 感 控 制 决 策 提 供支 持 作 用 。第
29、 二 十 九 条 检 验 科 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 , 包 括 以 下内 容 :( 一 ) 检 验 科 要 严 格 执 行 病 原 微 生 物 实 验 室 生 物 安 全 管 理条 例 有 关 规 定 ;( 二 ) 检 验 科 要 按 照 临 床 检 验 标 准 开 展 工 作 ;( 三 ) 检 验 科 负 责 感 染 病 例 常 规 微 生 物 学 检 测 及 报 告 ;( 四 ) 检 验 科 要 开 展 医 院 感 染 病 原 微 生 物 的 培 养 、 分 离 鉴 定 、第 1 2 页 共 1 6 页药 敏 试 验 及 特 殊 病 原 体 的 耐 药 性 监 测 , 进
30、 行 月 度 、 季 度 、 半年 和 全 年 的 总 结 和 分 析 , 并 及 时 向 医 务 科 、 医 院 感 染 控 制 科 、药 学 部 等 部 门 反 馈 ;( 五 ) 检 验 科 应 当 至 少 每 半 年 向 全 院 公 布 一 次 临 床 常 见 分 离细 菌 菌 株 及 其 药 敏 情 况 , 包 括 全 院 和 重 点 部 门 多 重 耐 药 菌 的检 出 变 化 情 况 和 感 染 趋 势 等 ;( 六 ) 检 验 科 要 加 强 耐 药 菌 的 监 测 , 发 现 多 重 耐 药 菌 后 , 1小 时 内 告 知 送 检 科 室 , 每 天 18 时 前 通 过 院
31、 感 信 息 系 统 向 医院 感 染 管 理 科 反 馈 ; 发 现 同 一 病 区 有 同 种 病 原 菌 感 染 达 3 例以 上 者 , 半 小 时 内 向 医 务 科 和 医 院 感 染 管 理 科 报 告 ;( 七 ) 发 生 医 院 感 染 暴 发 时 , 检 验 科 承 担 相 关 检 测 工 作 ;( 八 ) 检 验 科 初 筛 发 现 抗 HIV阳 性 标 本 时 , 半 小 时 内 向 医 务科 和 医 院 感 染 管 理 科 报 告 。第 三 十 条 门 诊 部 的 感 控 管 理 职 责 与 落 实 , 包 括 以 下 内容 :( 一 ) 门 诊 部 要 按 照 医
32、疗 机 构 门 急 诊 医 院 感 染 管 理 规 范 的 要 求 开 展 工 作 ;( 二 ) 门 诊 部 要 结 合 实 际 , 建 立 健 全 相 应 的 预 检 分 诊 制 度 ,并 落 实 。第 三 十 一 条 感 控 管 理 工 作 相 关 的 其 他 职 能 和 技 术 部 门要 完 成 医 院 感 控 委 员 会 或 者 院 领 导 交 办 的 其 他 工 作 。第 1 3 页 共 1 6 页第五章临床与医技等科室感控管理小组第 三 十 二 条 临 床 与 医 技 等 科 室 主 要 负 责 人 是 本 科 室 感控 工 作 的 第 一 责 任 人 , 感 控 管 理 小 组
33、组 长 是 本 小 组 的 责 任人 。 第 三 十 三 条 感 控 管 理 小 组 由 组 长 、 感 控 专 员 和 其 他 人 员组 成 , 各 小 组 要 把 本 组 成 员 名 单 及 时 报 医 院 感 染 管 理 科 备案 。 第 三 十 四 条 感 控 管 理 小 组 职 责 :( 一 ) 在 本 科 室 负 责 人 和 本 小 组 组 长 领 导 下 开 展 感 控 相 关工 作 ;( 二 ) 结 合 本 小 组 的 特 点 , 制 定 适 用 于 本 小 组 的 规 定 , 并 落实 ;( 三 ) 负 责 本 小 组 感 控 的 各 项 工 作 , 认 真 落 实 医 院
34、有 关 规 章制 度 、 操 作 常 规 ;( 四 ) 对 医 院 感 染 病 例 及 感 染 环 节 进 行 监 测 , 采 取 有 效 措 施 ,降 低 本 科 室 医 院 感 染 发 病 率 和 漏 报 率 ;( 五 ) 参 与 抗 菌 药 物 使 用 管 理 计 划 实 施 , 监 督 检 查 本 科 室 抗菌 药 物 使 用 情 况 , 防 治 耐 药 菌 株 产 生 ;( 六 ) 发 现 有 医 院 感 染 流 行 趋 势 时 , 及 时 报 告 医 院 感 染 管 理科 , 在 对 感 染 流 行 、 爆 发 进 行 调 查 和 控 制 时 , 提 供 专 业 建 议 ;( 七
35、) 督 促 本 科 室 人 员 执 行 无 菌 操 作 技 术 、 消 毒 隔 离 制 度 ;( 八 ) 组 织 本 科 室 预 防 、 控 制 医 院 感 染 知 识 的 培 训 ;第 1 4 页 共 1 6 页( 九 ) 做 好 对 清 洁 工 、 配 膳 员 、 陪 护 人 员 、 探 视 者 的 卫 生 学管 理 ;( 十 ) 接 受 领 导 交 办 的 其 他 感 控 相 关 工 作 。第六章感控专(兼)职人员第 三 十 五 条 医 院 的 专 ( 兼 ) 职 人 员 应 符 合 医 院 感 染 管理 办 法 、 医 院 感 染 监 测 规 范 等 要 求 。第 三 十 六 条 专
36、职 人 员 负 责 医 院 感 控 管 理 的 日 常 工 作 , 按 医 院 感 染 管 理 专 业 人 员 培 训 指 南 等 要 求 , 参 加 医 院 感 染管 理 及 相 关 学 科 知 识 的 培 训 。第 三 十 七 条 医 院 应 按 每 200 张 250 张 实 际 使 用 病 床 ,配 备 1 名 医 院 感 染 专 职 人 员 , 医 院 要 通 过 “ 请 进 来 ” “ 派 出去 ” 等 方 法 , 切 实 提 高 本 院 感 染 专 职 人 员 的 业 务 能 力 , 提 高责 任 意 识 和 技 术 水 平 , 专 职 人 员 应 接 受 监 测 与 感 染 控
37、 制 知识 、 技 能 的 培 训 并 熟 练 掌 握 。第 三 十 八 条 临 床 、 医 技 等 科 室 的 感 控 专 员 是 本 小 组 的 联络 员 , 负 责 小 组 的 信 息 收 集 、 统 计 、 报 送 等 工 作 , 接 受 感 控管 理 部 门 业 务 指 导 , 参 加 医 院 感 染 管 理 及 相 关 学 科 知 识 的 培训 。 第 三 十 九 条 医 院 的 专 ( 兼 ) 职 人 员 接 受 领 导 交 办 的 其 他感 控 相 关 工 作 。第 1 5 页 共 1 6 页第七章医院工作人员第 四 十 条 医 院 全 体 工 作 人 员 要 严 格 执 行
38、感 控 管 理 的 各项 规 章 制 度 。第 四 十 一 条 医 院 全 体 工 作 人 员 要 参 加 感 控 知 识 的 培训 。 第 四 十 二 条 医 院 全 体 工 作 人 员 要 严 格 执 行 手 卫 生 规范 。 第 四 十 三 条 医 生 、 护 士 、 医 技 和 后 勤 等 人 员 要 严 格 执行 医 疗 废 物 管 理 条 例 及 其 配 套 规 章 和 标 准 的 有 关 规 定 。第 四 十 四 条 医 生 、 护 士 、 医 技 和 后 勤 等 人 员 的 职 业 卫生 防 护 , 要 执 行 职 业 病 防 治 法 及 其 配 套 规 章 和 标 准 的 有
39、关 规 定 。第 四 十 五 条 医 生 、 护 士 、 医 技 和 后 勤 等 人 员 要 严 格 执行 消 毒 、 灭 菌 、 隔 离 、 监 测 等 感 控 技 术 规 范 。第 四 十 六 条 医 生 、 护 士 、 医 技 和 后 勤 等 人 员 要 按 要 求做 好 传 染 病 、 院 内 感 染 病 例 的 隔 离 处 置 和 标 准 预 防 等 工 作 。第 四 十 七 条 医 生 、 护 士 、 医 技 等 人 员 按 要 求 报 告 传 染病 、 院 内 感 染 病 例 。第 四 十 八 条 医 生 要 参 加 医 院 感 染 诊 断 标 准 知 识 的 培 训并 熟 练 掌 握 。第八章附则第 1 6 页 共 1 6 页第 四 十 九 条 本 制 度 由 医 院 感 控 委 员 会 负 责 解 释 。第 五 十 条 对 违 反 本 制 度 规 定 的 科 ( 室 ) 或 个 人 按 照 医 院相 关 规 定 处 理 。