1、神经症,一、定义,神经症（neuroses）：旧称神经官能症，为一组精神障碍，主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐怖、强迫症状、疑病症状、分离症状、转换症状或各种躯体不适感。,一组精神障碍 异质性：病因、发病机制、临床表现、病程预后、治疗方法不同 不同类型冠以共同名称神经症？ 具有共同特征 将一组疾病简单归纳，方便实用 历史的惯性作用。,二、共同特征（1）,发病常与心理社会因素有关 精神紧张：灾难性精神刺激、日常生活事件 感觉剥夺与社会隔离 现代文明发展 从事高度紧张工作 不良家庭气氛,二、共同特征（2）,常具有某种个性特征 人格比生活事件在神经症的病因学上更为重要 不同个性
2、决定患神经症的难易程度 神经类型：弱型、强而不均衡、情绪不稳定和性格内向易患； 人格：反社会、分裂人格不易。 不同个性决定患神经症亚型倾向 神经类型：弱型：艺术型癔症，思维型强迫症；中间型神经衰弱 某些特殊人格与神经症互相过渡： 癔症人格癔症； 强迫人格强迫症,二、共同特征（2）,神经症与人格 “神经质、神经症性、神经症素质” 倾向于发生神经症或神经症性反应 心情不稳定，容易因生活琐事产生持久或强烈的不愉快的情绪反应 容易出现各种心理生理症状，或植物神经功能不稳定 易患神经症的人格特征冲突人格 神经症与人格障碍 P. TYRER(1983): 神经症病人40%有人格障碍 A. Sims(197
3、5): 神经症病人12年随访70%有人格障碍，而外科病人有人格障碍者仅占25%,二、共同特征（3）,症状无相应的器质性病变作基础 器质性精神障碍的神经症症状：非神经症 功能性精神障碍： 根据目前的科技水平，还未能发现肯定的相应的病理学和组织形态学改变的精神疾患。 相对的、有条件的、权宜的,二、共同特征（4）,社会功能相对完好 社会功能：指个体的生存能力、学习和工作能力、人际交往的能力。 相对重性精神病而言完好：生活自理、坚持学习、工作，言行在社会规范允许。 与正常人相比相对完好：困难、效率低、适应性差，需要治疗。,二、共同特征（5）,自知力充分 现实检验能力通常不受损害：他人、自身 感到痛苦，
4、有改变现状的求治要求 是否“承认”自己有病并不重要！ 只要仍在主诉症状，只要有极力摆脱症状的强烈要求，就可视为自知力充分,三、分类(CCMD-3),43.1 恐惧症（恐怖症） 43.11 场所恐惧症 43.12 社交恐惧症 43.13 特定的恐惧症 43.2 焦虑症 43.21 惊恐障碍 43.22 广泛性焦虑 43.3 强迫症 43.4 躯体形式障碍 43.41 躯体化障碍 43.42 未分化躯体形式障碍 43.43 疑病症 43.44 躯体形式植物神经紊乱 43.5 神经衰弱 43.9 其他或待分类的神经症,三、分类(DSM-),焦虑障碍 惊恐障碍不伴广场恐怖 惊恐障碍伴有广场恐怖 广场恐
5、怖无惊恐障碍病史 特殊恐怖症 社交恐怖症 强迫性障碍 广泛性焦虑障碍 焦虑障碍,未特定 躯体形式障碍 躯体化障碍 未分化型躯体形式障碍 转换型障碍 疼痛障碍 疑病症 躯体变形障碍 躯体形式障碍,未特定 分离型障碍,CCMD-3 神经症诊断标准,症状标准 至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医 病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍令有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍。,四
6、、流行病学（1）,我国普通人群的神经症流行病学调查：1982年十二地区 表10-1 各类神经症患病率(),我国1982年十二地区资料统计表明 不论城乡,女性患病率均高于男性 40-44岁年龄段患病率最高，青少年罕见 初发年龄已20-29岁为最高 经济情况差、家庭气氛不和睦者患病率较高 国外流行病学调查 时点患病率：10%-12%(1983) 终生患病率：13.1%（瑞典,而精神病为1.7%） WHO：世界范围神经症与人格障碍占50-80,四、流行病学（2）,比较流行病学 比较不同地区、不同时代或不同社会文化背景下的神经症发病率、临床表现、病程转归及预后 统一诊断标准、统一调查方法下比较 我国十
7、二省市调查：癔症，农村城市 台湾林宗义：1.2(1946-1948)上升至7.8(1961-1963) 国内5所大学神衰调查：文理科（10%）体育院校（0.3%）戏剧学院(0%),病因学,多病因模式：生物、心理、社会因素 内在基础易感素质，在不同遗传素质等生物学基础上，影响易感程度及症状的表现形式； 外在条件社会心理刺激 内在素质因素与外在精神刺激因素呈负相关 Albee（1976，1980）认为： 发病频率=（易感素质+社会心理刺激）应付方式+心理耐受能力+社会支持,预后不良指征,病期长：5年 起病年龄小：童年起病延续到成年 病前有人格障碍，或病后逐渐出现人格改变 临床特点： 缓慢起病，症状
8、复杂多样 强迫性神经症和抑郁性神经症预后不良，神经衰弱较好； 临床相长期稳定而无波动 社会处境困难：失业、经济困难、教育程度低、没有任何专长、对职业不感兴趣、有违法犯罪的记录；缺乏社会性支持。,预后不良指征,家庭不和：夫妻长期感情不和，与父母及其他家庭成员关系紧张。 诱发神经症或使神经症恶化的因素很难消除。 有妨碍正常活动的躯体疾病或缺陷，各种残疾。 酒精或药物依赖。 既往有其他精神障碍的历史。,神经症的发展,精神分析观点：是由儿童期心理发展方面的障碍、特别是对冲突不恰当的、妥协的处理所致。 学习理论：症状的形成和病程是通过错误的管教、不恰当的学习过程（经典和操作性条件反射，特别是巩固加强）而
9、确定的。,神经症的治疗,精神分析 认知-行为治疗 森田治疗 家庭治疗 团体治疗 药物治疗,焦虑障碍,疾病分类系统和焦虑障碍,正常焦虑：是一种情感表现，当面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。如应激反应。 病理焦虑：是指不适当的焦虑表现，指没有明确的致焦虑环境因素，或者是环境因素和反应不相称，严重的或持续的焦虑反应。 焦虑症状：符合以下之一的焦虑，便可列为具有临床意义的焦虑症状。（1）因该症状而就诊或求助，（2）采用服药等方法试图减轻症状，（3）因该症状而影响社会功能或产生明显苦恼。,焦虑症状群： 心理症状：以担忧、紧张、害怕、烦躁、惊恐等焦虑情感为主，可伴注意集中不能、警觉增高、
10、记忆障碍等。 躯体症状：交感神经兴奋的表现，如出汗、血压升高、心悸气短、胸闷、尿频、腹泻、性功能障碍等。 运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、激越等。 焦虑障碍/焦虑性疾病：如前所述，焦虑障碍包括许多疾病，每种疾病有它固有的临床表现、病程、转归等特点，各分类诊断系统均规定了具体的诊断标准。,流行病学 18岁以上人群的患病率（%）（ECA/DIS/DSM）,病因学研究-焦虑障碍是脑的疾病,神经递质研究：NE、5-HT、GABA参与本组疾病的发病机理。 神经肽研究：CCK与广泛性焦虑及惊恐症发病有关，神经肽Y和广泛性焦虑有关。 脑影象学研究：MRI、SPECT、PET等发现，边缘系统是调节焦虑、
11、害怕反应的中枢，颞叶（右颞）、额叶供血不足，尾状核及角回体积减少等。,共病研究焦虑障碍常与其它疾病同时存在,50%的抑郁症同时伴焦虑障碍：广泛性焦虑20%，惊恐症20-30%。 20%-90%的惊恐症患者，曾有抑郁发作； 50%的GAD和抑郁症共病； 29%社交焦虑症伴抑郁症； 强迫症和抑郁障碍的同病率为12.4-60.3%； 酒依赖患者，患焦虑障碍的几率比正常人高得多，其OR分别为：惊恐症4.0，强迫症3.5，恐惧症2.5。,治疗学进展,BDZ：长期以来为治疗焦虑症的主要药物；但其致依赖性、镇静作用及影响认知功能限制了应用。 SSRIs：某些药物效果良好，无上述不良反应。 心理治疗：认知行为
12、治疗。,卫生经济学研究,本领域研究不足，目前主要在于焦虑障碍对卫生资源的不当使用。 如有一研究，回顾分析71例惊恐障碍患者病史发现，特殊检查平均7.5次人：ECG(38%)，EEG(24%)，GI(25%)；共进行了135次专科会诊，主要是心脏科、神经科和消化科。 及早识别和治疗，减少不必要检查。,恐惧症,概述,定义： 恐惧症(phobia)：原称恐怖性神经症，指患者对某些特殊处境、物体，或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安的内心体验，可致脸红、气促、出汗、心悸，血压变化、恶心、无力、昏厥等症状，因而出现回避反应。 特点： 明知恐惧对象对自己并无真正威胁，明知恐惧反应极不合理 在相同场合
13、下反复出现，难以控制 回避反应 影响其正常生活,流行病学 普通人群中患病率：国外6（1983），我国0.59 (1982) 占国外精神科门诊2.5%，占我国神经症专科门诊6.7%（长沙，1989）,病因与发病机制,遗传因素： 家族聚集性；双生子调查 素质因素： 胆小、羞怯、被动、依赖、高度内向，易焦虑、恐惧，有强迫倾向等，受母亲过多保护 生理因素： 体内交感神经系统兴奋占优势，肾上腺素、甲状腺素分泌增加。证据不足。 心理社会因素： 多数患者首发前可能会有某种精神刺激因素，部分并无,临床表现,据恐惧对象: 场所恐惧症(agoraphobia)：不敢进公共场所和人群聚集的地方,担心极度焦虑而回避。
14、例：张久红。 社交恐惧症(social phobia)：社交场合下感到害羞、局促不安、尴尬、怕被人耻笑。赤面恐惧，对视恐惧。例：杨子新。 特定恐惧症（simple phobia）：对某一具体物体、动物有种不合理的恐惧。不祥物恐惧。例：怕狗，怕无鳞鱼，怕冥纸等。,诊断,符合神经症的诊断标准 以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和植物神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分或不必要，但无法控制 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出的症状 排除焦虑症、疑病症和精神分裂症,鉴别诊断,普通人的恐惧情绪：症状严重性（强烈情绪反应，明显的植物
15、神经性反应，明显影响正常生活）；有无回避行为。 焦虑症：无具体对象、持续存在；境遇性、发作性。 强迫症：由强迫性恐惧情绪演化而来 疑病症：所害怕的是身体以外的（自身的健康状况/身体某一部位的功能），认为恐惧不必要、但无法摆脱、求助医生解脱困境 颞叶癫痫,病程和预后,儿童起病者预后好 成人单一恐惧症预后较好，广泛性的预后较差 社交恐惧症、场所恐惧症：病程持续一年以上，五年内变化不大，更长时间后逐步改善。,治疗与预防,行为疗法：恐惧症首选治疗。系统脱敏疗法，暴露冲击疗法。 药物治疗：苯二氮卓类药物，受体阻滞剂，三环抗抑郁药，5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） 其他：气功、松弛疗法。 预防：教育孩子
16、正视困难，不回避；理解,焦虑症,概述,定义： 焦虑症（anxiety）：是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症。包括广泛性焦虑及发作性惊恐状态两种临床相，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。 流行病学： 1982年12地区流调，患病率1.48，国外为5,病因与发病机制,与机体的素质、所处的环境密切相关 发病机制不完全清楚： NE作用：肾上腺素能活动增加 5-HT作用：释放增加，出现明显焦虑反应 -氨基丁酸作用：抗焦虑作用；苯二氮卓类药物增强-氨基丁酸的作用 乳酸盐作用：致焦虑作用，可引起惊恐障碍。 动物脑内发现苯二氮卓受体 其他：血浆肾上腺素、促肾上腺皮质
17、激素、白介素均高,临床表现,主要症状：焦虑的情绪体验、植物神经功能失调、运动性不安 两种表现形式： 急性焦虑（惊恐障碍）：例：徐官兵 起止迅速 有濒死感、窒息感、失控感、发疯感 伴有严重自主神经功能失调：心脏，呼吸系统，神经系统症状 慢性焦虑（广泛性焦虑）：例：袁红香 长期感到紧张和不安 常有自主神经功能失调症状 运动性不安,诊断,广泛性焦虑： 症状标准 符合神经症的诊断标准； 以持续的原发性焦虑为主，并符合下述2项： 经常或持续的无明确对象或固定内容的恐惧 伴自主神经症状或运动性不安 严重标准 社会功能受损，病人难以忍受又无法解脱而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已6个月。 排除标准
18、排除躯体疾病的继发性焦虑；排除其他精神障碍伴发的焦虑。 排除兴奋药物过量，镇静催眠药物或抗焦虑药的戒断反应。,诊断,惊恐障碍： 症状标准 符合神经症的诊断标准； 惊恐发作需符合下述4项： 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧、失控感等痛苦体验； 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 排除标准 排除其他精
19、神障碍等继发的惊恐发作 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐 发作。,鉴别诊断,躯体疾病伴发发焦虑症状：心血管疾病、甲亢、嗜铬细胞瘤、绝经综合征等；二尖瓣脱垂。症状、体征、特殊检查鉴别。 药物致焦虑：激素；可卡因、大麻、海洛因服用或戒断。 抑郁症：可同时存在，难分伯仲 神经衰弱：可有焦虑症状，但不突出，不持久。 惊恐障碍与恐惧症：有特定恐惧对象并伴回避行为恐惧症，符合恐惧症的诊断不再诊断为惊恐发作。,预后,与个体素质有关 处理得当，数周内好转 病前有特殊个性或生活事件频发者，预后较差。,治疗,心理治疗 放松疗法，生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈 认知疗法：“期
20、待性焦虑”，过分警觉下的错误感知、评价 精神分析：焦虑是神经症核心。 药物治疗 苯二氮卓类药物 非苯二氮卓类药物 受体阻滞剂 三环抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂 5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）,强迫症,概述,定义 强迫症（obsessive-compulsive disorder）：是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症。病人深知这些症状不合理、不必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦。 流行病学 国外20-30（Carey，1980）；我国0.3(1982) 病前有强迫人格：不安全感、不完善感、不确定感，事无巨细、追求完美、犹豫不决、优柔寡断。,病因和发病机制,遗
21、传：患者与双亲同病率远高于普通人群 器质性因素：部分有脑损伤史；脑炎、癫痫及颞叶损伤等易产生强迫症状。 社会心理因素：长期紧张、焦虑不安，重大精神刺激。保护性回避反应。 精神动力学说：肛欲期。,临床表现,强迫观念 强迫怀疑:门窗是否关紧？ 强迫回忆：不由自主的反复回忆以往的经历，无法摆脱。 强迫性穷思竭虑：1+1=23？ 强迫情绪：不必要的担心。某人坐公汽时总是把双手高举过头，防止万一有人丢失钱包会涉嫌自己。 强迫意向：感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事。如：易振兰，抱着孙子，想从楼上往楼下摔。,强迫行为,强迫检查：反复检查门窗是否关紧。 强迫洗涤：反复洗手，反复洗涤衣物，明知过分，但无
22、法控制。 强迫计数：反复点数门窗，阶梯，电杆等，为此常耗费了时间。 强迫性仪式动作：某同学进寝室时要在门口站一下，再走进去。某次因与同学们相拥而入，没来得及站立一下，遂焦虑不安，直到后来借故出去，在门口站立一下后，方才平静下来。,诊断,症状标准 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： 以强迫思想为主 以强迫行为（动作）为主 上述的混合形式 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 严重标准 社会功能受损 病程标准 符合症状标准至少已3个月。 排除标准 排除其他精神障碍继发性
23、强迫症状，如精神分裂症、抑郁症、恐惧症； 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,鉴别诊断,正常的重复行为或仪式动作： 抑郁症：哪个原发、并占主要地位；抑郁症诊断优先。 精神分裂症： 有/无自知力 情感体验焦虑、痛苦/淡漠 与环境、现实是/否保持一致 有/无精神分裂症特征性症状,预后,部分患者一年内缓解 超过一年者通常呈持续波动病程，达数年。 预后不好 强迫症状严重 伴有强迫人格 持续遭遇较多生活事件,治疗,药物治疗 三环类抗抑郁药：氯米帕明150-250mg/d 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀等,但需较大剂量。 认知-行为治疗 系统脱敏 森田治疗 精
24、神分析治疗,躯体形式障碍,定义及特点,是一类以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。 反复就医，反复解释不能打消疑虑。 即使确实有某种躯体疾病，但严重程度不能解释患者感受到的痛苦和焦虑。 尽管与心理因素有关，但患者否认。 包括：躯体化障碍，疑病症，躯体形式自主神经紊乱，躯体形式疼痛障碍。 例：尤红芹,躯体化障碍,是一种以多种多样，经常变化的躯体症状为主的神经症。 可涉及任何系统和器官。 除符合躯体形式障碍的诊断概念外，还必须以躯体症状为主，在下列4组中至少有2组的6个症状：1.胃肠道症状，2.呼吸循环系统症状3.泌尿生殖系统症状4.皮肤症状和疼痛症状。 正常结果和医生解释不能打
25、消疑虑。 注意与内科疾病相鉴别,躯体形式自主神经紊乱,由自主神经支配的器官系统发生躯体形式障碍所致的神经症样综合征。 在自主神经兴奋的基础上，发生非特异的，但更具有个性特征和主观性的症状。如：部位不定的疼痛，烧灼感，紧束感。 临床表现至少有2个器官或系统的自主神经兴奋体征（如：心悸，脸红，出汗，震颤）和1项症状主诉（如：胸痛，呼吸困难，嗝逆，尿频）。 无器质性疾病,躯体形式疼痛障碍,不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续，严重的疼痛。 由情绪冲突或心理社会因素导致。 镇痛剂，镇静剂无效 抗抑郁药可能获得意外之功效。 必须小心排除躯体疾病。 我科病人邓伟，32岁，反复头疼16年，在外院做过多
26、项检查未见异常，服用过多种止疼药物无效现服用丙戊酸钠片0.4/d,帕罗西汀片10mg/d,阿普唑仑片0.4mg/晚症状缓解。,疑病症,概述,定义 疑病症(hypochondriasis)：其主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的身体疾病。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无依据）的疑虑或先占观念也属于本病。 流行病学： 我国1982时点患病率0.15，占全部神经症的0.7%，居各类型之末。 国外，内科患者中3%13%，门诊患者中4%
27、6% 两性患病率接近，2030岁间首发病例最多。,病因与发病机制,人格特征： 偏执性、强迫性人格特征，敏感多疑、固执，对健康过度关心。 艾森克人格问卷测查： N分高较为神经质，对体内变化敏感，易认为自己有病； E分高性格外倾，喜诉说，要找人表达自己的感觉。 神经系统功能失常：上行激活系统滤过功能失常，使某些内脏信息向中枢转导的冲动不断进入意识，引起关注。感觉阈值和耐受性均降低。,临床表现,对自身身体状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病。 主诉与症状可只限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。 表现形式多样，定位清楚/不清楚的病感。 疼痛最常见，一半以上主诉疼痛。 躯体症状其次，涉及许多不
28、同器官。 例：我科病人：熊桂平,诊断,症状标准 符合神经症的诊断标准； 以疑病症状为主，至少有下列1项： 对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称； 对健康状况，如通常的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想； 牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想； 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑 严重标准 社会功能受损 病程标准 3个月 排除标准 躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病,鉴别诊断,躯体疾病继发疑病症状：冠心病、高血压、支器官哮喘等患者有一种夸大症状的趋势。 精神分裂症： 疑病妄想，
29、症状古怪，内容变化不定 无求治要求 精分特征性症状，思维联想障碍、情感不协调、病后明显人格改变、无自知力 抑郁症： 心境低落为主 据症状主次、出现先后,预后,有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好 起病缓慢、病程持续2年以上，呈慢性迁延者预后较差,治疗,药物治疗： 焦虑、抑郁情绪苯二氮卓类、三环抗抑郁药、SSRIs 非典型抗精神病药利培酮等 心理治疗 精神分析 认知-行为治疗 森田疗法,神经衰弱,概述,定义 神经衰弱（neurasthenia）是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症，并表现为情绪易激惹、易烦恼、易紧张，还伴有肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。 1869年，Georg
30、e Beard 首创 流行病学 我国1982，1519岁居民中，患病率为13.03，占全部神经症的58.7% 1995，WHO多中心流调报告，患病率5.4%,病因与发病机制,易感素质:中枢神经系统的两种特性: 易兴奋性：即患者的反应阈值低、对微弱刺激易产生反应，敏感、警觉性高。 易消耗性：患者的能量易消耗，易疲劳，很难持续集中注意力和长时间的思考问题。 心理社会因素 心理因素：个性（敏感、自卑、多疑、急躁、情绪不稳定）、认知与检查系统、情感态度与应付方式等。 社会因素：社会环境、经济状况、生活条件,临床表现,精神易兴奋，脑力和体力易疲劳 注意力涣散，联想和回忆增多，精神很难集中 脑力易疲劳，感
31、到脑子反应迟钝、记忆力减退、思考效率下降；躯体疲劳症状，疲乏、困倦、全身无力。 情绪症状 突出情绪症状易激惹、易烦恼、易紧张 焦虑、抑郁症状，不突出、不持久 心理生理症状 紧张性疼痛 睡眠障碍 其他，耳鸣、心慌、胸闷、消化不良、尿频、多汗、阳萎、月经不调,诊断,症状标准 符合神经症的诊断标准 以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项： 情感症状 兴奋症状 肌肉紧张性疼痛或头晕 睡眠障碍 其他心理生理障碍 严重标准 因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治 病程 3个月 排除标准 排除以上任何一种
32、神经症亚型；排除分裂症、抑郁症,鉴别诊断,器质性疾病：神经衰弱综合征 抑郁症：轻/重，继发/原发，不占/占主导地位；特征性症状。 焦虑症：神经衰弱即使出现焦虑，程度也很轻。 精神分裂症：痛苦感不强烈，自知力不充分，知、情、意症状。,病程和预后,通常慢性起病 如起病急、心因明显、治疗得当，预后较好 其余患者症状波动呈慢性迁延性病程 一项根zhong8nian的研究发现，40例神经衰弱患者中有25例在3年内痊愈，5例症状迁延，5例出现精神分裂症状，3例呈抑郁状态，1例死亡。,治疗,药物治疗 兴奋症状：抗焦虑药或镇静剂 衰弱症状：振奋剂、促脑代谢药为主 心理治疗 认知疗法 森田疗法 放松疗法,分离（
33、转换）性障碍,概述,定义 癔症（hysteria）是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。主要表现有分离症状和转换症状两种，也可表现为精神病状态。 分离障碍：患者（完全或部分）丧失对过去的记忆和对自我身份的识别。 转换障碍：患者遭遇精神刺激后引起的不愉快情绪以躯体症状的形式表现出来，而且一旦转化为躯体症状，情绪反应便褪色或消失，这时的躯体症状便叫做转换症状。,历史 流行病学 患病率3.55(中国12地区，1982)；首发年龄20-30岁占49%，30-40岁占37%；男：女=1：8 国外终生患病率，女性3%-6%；35岁前首发；男低于女,病因,生物学因
34、素 遗传：2项支持，2项反对 素质与人格类型： 癔症个性：情感丰富、表演色彩、自我为中心、富于幻想、暗示性高。 躯体因素：脑干上段，特别是间脑器质性损害 心理因素：第一次发病的前一周内，有明显的精神刺激因素。 社会文化因素：安静、含蓄趋势，躯体化。Latah综合征，Arctic癔症，Koro综合征,发病机制,不完全清楚，两种观点： 一种原始的应激现象： 兴奋性反应：狂奔、乱叫、情感爆发 抑制性反应：昏睡、木僵、瘫痪、聋、哑、盲 退化反应：幼稚行为、童样痴呆 受情绪支配的行为，皮层下活动脱抑制。 一种有目的的反应 是指向目标的反应 “无意识的”,临床表现,分离性遗忘：并非由器质性因素引起的记忆缺
35、失，往往是创伤性的，令人痛苦的。 分离性漫游：神游症 发生在白天觉醒时，患者离开住所或单位，外出漫游。能保持基本的自我料理，简单的社会交往。事先无任何目的和构想，开始和结束都是突然地。清醒后不能回忆。 分离性身份识别障碍 双重或多重人格。,分离性（转换）运动障碍 1.肢体瘫痪 单瘫，偏瘫，截瘫。病程持久者可能出现废用性肌萎缩。 2.立行不能 坐时，躺时双下肢活动正常，但不能站立行走，站立时无人支撑则缓缓倒地。 3.缄默症，失音症 分离性（转换）抽搐发作 1.痉挛发作 2.局部肌肉的抽动或阵挛,分离性感觉麻痹和感觉缺失1.感觉缺失2.视觉障碍3.听觉障碍 其他分离性障碍1.朦胧障碍2.情感爆发3
36、.假性痴呆（刚塞综合征，童样痴呆） 癔症的特殊表现形式： 流行性癔症 赔偿性癔症 职业性神经症 癔症性精神病,诊断,症状标准 1.有心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征： （1）癔症性遗忘；（2）癔症性漫游；（3）癔症性多重人格；（4）癔症性精神病；（5）癔症性运动和感觉障碍；（6）其他癔症形式； 2.没有可解释上述症状的躯体疾病 严重标准 社会功能受损. 病程标准 起病与应激事件之间有明确联系,病程多反复迁延 排除标准 排除器质性精神障碍(如癫痫所致精神障碍)、诈病,鉴别诊断,与精神疾病的鉴别 反应性精神病 精神分裂症 与神经系统有关疾病的鉴别 癔症性痉挛发作与癫痫大发作： 与内科疾
37、病的鉴别 与诈病的鉴别： 有非常明确的目的 乐于诉说和表现自己的“症状”，症状主观感受性质，并十分注意周围人对自己“症状”的态度和反应。 “症状”多是突然产生，一旦达到目的，“症状”不治自愈。,病程和预后,病程： 发作性：大多数分离性障碍 持续性：大多数躯体性障碍 预后：良好 60%80%一年内自发缓解,治疗,心理治疗 个别心理治疗：适用全部癔症患者 暗示疗法：急性发作而暗示性较高的患者 系统脱敏疗法：远期疗效优于暗示疗法 药物治疗 对症：焦虑、抑郁、脑衰弱、疼痛、失眠,罗文臣 女 19岁 大学学生 由其父亲，继母，男朋友陪同就诊。主诉：多次晕倒，抽搐，有自杀行为1月余。患者4岁时母亲去世，由
38、父亲亲独自抚养，期间其父多次找“老婆”。近期患者的父亲在国外工作。患者大一时溜冰认识了大二的“男友”，一直有来往，但未恋爱。三个月前，患者主动向“男友”表白，表达了爱慕之意，经“男友”同意后正式恋爱。在这三个月中，患者经常粘着男友，不断打电话要求男友陪她，且曾同居。暑假期间，男友觉得患者太粘人了，受不了，觉得感情淡了，在21/9夜间10点钟便委婉的提出了分手，当时患者即倒在草坪上，呼吸急促，双眼上翻，口吐白沫，绞着双手指，抽搐，同时流,泪，哭着要求男友不要离开自己。其男友抱着患者，并予安慰及肯定性答复后症状消失。其后只要男友提到分手患者均出现类似发作，曾由救护车送到医院，做多项检查无异常，仅因
39、缺氧而吸氧。还曾经拿剪刀割腕，并用手机拍下照片；给男友写遗书，称要自杀；乱花钱买东西；多次拿着剪刀外跑到湖边，均由其男友找回。老师知道这件事情后担心患者有“抑郁症”，要其男友跟着她，不让她一个人独处。患者父亲知晓其事后回国，患者偶然发现父亲和亲戚的聊天记录：“怎了生了这样的女儿”等类似的话，再次出现了晕倒，抽搐，双眼上翻，口吐白沫，绞着双手指等症状。,现以请假一月，由其男友，父亲，继母陪同回 枝江，并来我院就诊。PDQ-4+测试：分裂型：4，癔症性：5，自恋性：4，边缘性：5.分析:1.患者幼年丧母，父亲多次换“老婆”，亲子关系差；2.因幼年缺乏母爱，父爱，患者渴望得到更多的关注；3.在恋爱期间常粘着男友，过早的同居是因为害怕失去；希望得到对方更多的给予，而自己却不懂得付出；4.患者存在人格缺陷，在遇到“失恋”的问题时，患者出现转换障碍（歇斯底里综合征，过度换气综合征），具有表演性，目的是留住男友。,建议：1.住院治疗，进行系统的药物治疗（情感稳定剂，抗抑郁药）及心理治疗（心理治疗是一个漫长的过程，需要患者主动参与，积极配合。其中包括家庭心理治疗，认知行为治疗，精神分析等）；2.患者存在自杀行为，须加强监护，严防意外发生；因患者拒绝住院，并表示只院接受心理治疗，不愿接受药物治疗。最后经家属同意，予氟西汀胶囊口服，每周进行一次心理治疗。,
