1、胰 腺 疾 病,中国医科大学附属盛京医院普外科,胰 腺 疾 病,一、解剖生理概要 二、急性胰腺炎 三、胰腺癌和壶腹部癌,一、解剖生理概要,位置：腹膜后，从右至左斜向左上，横卧在L1-L2 前方，三棱形 头部：包括钩突，被十二指肠所环绕颈部：肠系膜上静脉前方的部分体部：位于颈部和尾部之间尾部：三面被腹膜包绕，较为游离部分，常与体部无明显分界长度：15-20厘米，重75-125克,胰腺的血供,胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以及胰背动脉及其分支胰横动脉静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉,胰腺的淋巴引流,胰头注入胰十二指
2、肠上、下淋巴结胰体注入胰上淋巴结和胰下淋巴结胰尾注入脾门淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结,胰腺的神经支配,交感神经：疼痛的主要通路副交感神经：对胰岛、腺泡和导管 起调节作用,胰腺分泌功能,外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶内分泌：胰岛素-主要由胰岛B细胞产生；胰高血糖素-A细胞产生,二、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis AP）,急性胰腺炎是一种常见的急腹症 80%以上病情较轻急性水肿性胰腺炎 10%左右病情较重急性出血坏死性胰腺炎 又称 重症胰腺炎 AP既是一种局部突症性病变，又是涉及多个脏器 的全身性疾病 AP占全部急腹症病人的1.5%
3、-2.3%，可高达4.4% 女略多于男，发病年龄20-50岁之间，中位年龄 49.3岁,病 因,梗阻因素： 最常见为胆结石、胆道蛔虫、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄、胰管结石、十二指肠梗阻、环状胰腺、十二指肠憩室等,饮酒,西方国家饮酒为AP的主要原因饮酒更易造成慢性胰腺炎对腺泡细胞直接损害长期饮酒导致胰腺小导管蛋白栓子形成酒精刺激胰腺形成高分泌状态造成十二指肠炎 和十二指肠乳头炎,高脂餐 暴饮暴食高脂血症创伤 手术 ERCP 外伤等高钙血症 甲状旁腺功能亢进病人药物 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 避孕药 皮质激素病毒感染特发性 10%找不到原因 动脉粥样硬化 胰腺分隔,发病机制和病理生理,确切的
4、发病机制尚未阐明，较复杂、多种因素参与。AP虽是一种炎症，但具有自限性和坏死倾向，有酶的参与以及具有局部毒性和全身性损害,各种病因（胆道疾病、饮酒、高脂餐等多种因素共同作用） 胆汁返流、十二指肠返流、胰腺导管内压 、 Oddi括约肌功能紊乱 胰腺腺泡细胞损害等 初发胰腺损害（水肿、小胰管破裂，腺泡损害、小血管损伤等） 蛋白酶激活 自限性、可逆性 磷脂酶A 血栓素A、TNF、氧自由基、钙离子、脂肪酸 糜蛋白酶 溶血卵磷脂等参与和直接作用 弹力纤维酶血管舒缓素等自家消化和坏死 胰腺坏死 血管活性物质，炎症介质等 （激肽、血管舒缓素、组胺等） 局部损害 全身损害 肝 对周围组织严重 肺 心 肾 胰性
5、脑病 腐蚀、脂肪坏死 ARDS 心脏出量 肠麻痹 凝血机制异常,病 理,大体分为两种急性水肿性胰腺炎早期阶段可逆 体尾部常见一般炎症表现 间质水肿明显可以有坏死灶，一般存在于间质中的脂肪坏死灶、不伴有腺小叶的实质坏死,急性出血坏死性胰腺炎,肉眼：广泛的胰腺坏死、出血为特征 镜下：胰腺组织大片凝固性坏死， 间质小血管壁坏死 晚期：形成胰腺脓肿,临 床 表 现,腹痛 最突出、最先出现恶心、呕吐 频繁腹胀、肠麻痹腹膜炎体征,其它 A、发热B、休克 Bp P 脉速、尿少、肾功能不全C、呼吸快，困难，甚至ARDSD、精神症状，甚至昏迷E、DIC表现 消化道出血等F、黄疸G、少数患者出现Grey-Turn
6、er征和 Cullen征,少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织，沿组织间歇可达到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，则局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状。可在腰部（Grey-Turner征），亦可在脐周出现（Cullen征）。,Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,诊 断,根据比较典型的临床表现，应考虑AP确诊需要依靠实验室检查和影像学发现实验室检查胰酶测定： a、血、尿淀粉酶：测值越高，诊断正确率越高，但测值高低与病变轻重不成正比 b、血清脂肪酶 c、血清淀粉酶同工酶,其它项目：,WBC、BS、肝功能、血气分析、血钙、DI
7、C常规诊断性腹穿,影像学检查,胸片：左肺下叶不张、左膈、胸水腹平片：十二指肠充气结肠中断征 有时可见胆石、胰石、 腰大肌影消失BUS：因肠胀气，应用受限制CT：确诊胰腺炎最好的方法,临床分型,病情严重性判断、预后估计A、急性水肿型胰腺 症状、体征较轻 短期内治疗好转 死亡率很低,B、急性重症胰腺炎,临床上，大多数急性胰腺炎患者的病程呈自限性；20%30%患者临床经过凶险。总体死亡率5%10%除上述症状外胰腺炎范围大，腹胀明显血性腹水黄疸、意识模糊休克、ARDS、DIC、急性肾衰等,SAP的临床诊断,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有APACHE I
8、I 评分(急性生理评分 + 年龄评分 + 慢性健康评分) 8Balthazar CT分级系统(A：胰腺正常 B：胰腺扩大 C：胰腺及周围脂肪水肿 D：一区液体积聚 E：二区或多区液体积聚) II级,推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级-E
9、级：临床上为重症急性胰腺炎。,SAP的病程分期,急性反应期：自发病至2周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。全身感染期：2 周到2 个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：时间为2-3 个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,局部并发症,胰腺坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿,治 疗,绝大多数情况下是非手术治疗非手术治疗：禁食、持续胃肠减压补液抑制胰液分泌营养支持使用抗生素对症处理中药治疗,手术治疗,指征： 诊断不明确 合并严重的腹腔感染 合并胆道疾病 病情继续恶化手术方式：清除坏
10、死组织，术后腹腔持续灌洗、引流、三造口（胃、空肠、胆道）。腹腔镜置管引流。,并发症治疗,胰腺脓肿胰腺假性囊肿,慢性胰腺炎,其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。在我国胆道疾病为主要病因之一。,病 理,胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。,临床表现,腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高体重下降后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）,诊 断,CT:可见胰腺实质钙化，结节
11、状，密度不均，假囊肿形成或胰管扩张等。ERCP:可见胰管扩张，平时见不到的、级小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影，也可见假囊肿形成。,CT显示胰腺导管扩张和结石,治 疗,非手术治疗包括：镇痛饮食疗法糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖营养支持,主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。,外科手术目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术,引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术,胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术,胰体尾或胰尾切除术,切除术,胰管切开减压和取石、胰肠吻合术,三、胰腺癌和壶腹部癌,胰腺癌是常见的恶性肿瘤40岁以上好发，男女90%诊断后1年内死亡
12、95%诊断后3年内死亡5年生存率仅为1-3%胰腺癌2/3是胰头癌,（一）胰头癌,发生在胰头部大多数为导管细胞癌，无界限，灰白色，坚硬有向胰内胆管作环状浸润的特点最常见的转移途径：淋巴结、直接浸润、也有种植转移、血行转移,临床表现及诊断,临床表现上腹疼痛、饱胀不适黄疸、胆囊肿大消瘦乏力消化道症状：食欲不振，恶心，呕吐，腹胀 有时甚至出现消化道梗阻和出血其 它：糖尿病症状、胆道感染、晚期有腹块、腹水,实验室检查,血、尿淀粉酶血糖胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶CA19-9,影像学检查,消化道钡餐BUSCT 最常用 最有价值内镜BUSERCP磁共振（MRI，或MRCP）,CT示：胰头失去正常的三角形形态，
13、增大、形态不规则。胆总管扩张明显，内有占位影。提示胰头癌，胆总管受侵犯。MRCP示：胆总管下段中断、狭窄，肝内胆管呈“软藤征”。胰管显著扩张、迂曲，胰头部胰管截然中断。胆囊明显增大。提示胰头癌侵犯胆总管。,治 疗,三早（早期发现，早期诊断，早期治疗）争取手术切除常用术式-Whipple(胰十二指肠切除术):切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段对于无法切除的病例可做： 注射无水酒精（内脏神经周围） 胸腔镜交感链切断术 术中或术后放疗+化疗 若有胆道或胃肠道梗阻则做：胆肠旁路、胃肠吻合,（二）壶腹部癌,主要包括：壶腹癌 十二指肠癌 胆总管下段癌与胰头癌相比：恶性程度低 手术切除高
14、 5年生存率高 预后好,诊 断,临床表现与胰头癌十分相似，主要有： 黄疸 腹痛 消瘦ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值MRCP有诊断价值BUS、CT也常应用,壶腹癌,黄疸出现早,可波动常合并胆道感染大便隐血可（+）ERCP：十二指肠乳头处可见菜花样肿块MRCP：胆胰管全程扩张，汇合处中断,十二指肠癌,黄疸出现晚，不深，进展慢大便隐血（+），病人有贫血ERCP：十二指肠降段粘膜溃疡，组织活检,胆总管下段癌,黄疸重，进行性加深大便陶土色ERCP：胆道不显影或梗阻上方扩张明显，下方中断，胰管显影正常,治 疗,Whipple胰十二指肠切除PPPD保留幽门的胰十二指肠切除5年存活率达40%-60%肿块无法切除，有胆道和胃肠道梗阻者 胆肠吻合 胃肠吻合,Whipple胰十二指肠切除,Thanks,
