1、标 准 1-1-1 建立有本医疗机构药事管理组织，二级以上医院应当设立 药事管理与药物治疗学委员会，其他医疗机构应当成立药事管 理与药物治疗学组。药事管理与药物治疗学委员会（组）人员 组成具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医 院感染管理、医疗行政管理等人员组成。 1-1-2 医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主 任委员，药学和医务部门负责人任副主任委员。药事管理与药 物治疗学委员会（组）日常工作由药学部门负责，医疗管理部 门中由专人负责临床用药相关工作，负责与药学部门协调。 1-1-3 建立有与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会（组） 指导下的工作管理组（药品质量
2、监督、药品采购管理、药品不 良反应/ 事件监测、合理用药监督指导、抗菌药物管理、特殊管 理药品管理）和处方点评专家组。各工作管理组及处方点评专 家组人员组成符合相关规定。 1-1-4 建立有与本医疗机构工作相适应的突发性公共卫生事件药 事应急组织和管理预案。预案操作性强，责任人明确，相关人 员知晓。 1-2-1 制定与本医疗机构工作相适应的药事管理与药物治疗委员 会章程及相关工作制度，定期召开会议（原则上每季度1次）， 讨论解决本医疗机构药事工作中的重大问题。有各工作管理小 组职责及工作制度，能正常开展工作，有记录。 1-2-2 审订、定期修订本医疗机构基本用药供应目录、医 院处方集和抗菌药物
3、分级管理目录。有相应的调整药品 生产企业或供应商的审批流程和管理制度。 1-2-3 指导、检查本医疗机构合理用药。有对基本药物、抗菌药 物、肿瘤治疗药物、营养辅助药、血液制品、激素类、超说明 书用药及其它医院高警示药品和高价位药品的重点监测管理标 准和记录。定期组织临床药师查阅病历医嘱、处方，组织专家 评价本医疗机构所用药物的有效性、安全性和经济性进行评价 。 1-2-4 有与本医疗机构工作相适应的新药引进规则、评审制度和 药物遴选（淘汰）制度；建立抗菌药物遴选和定期评估制度; 同 一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各2种（儿科用 药除外）。制定本医疗机构基本用药之外的特殊用药申请程序
4、、审批和管理办法。 1-2-5 审核、报批本医疗机构制剂品种的申报工作管理。 一 、 机 构 建 设 1-2 工作职 责 1 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 1-1 组织建 设 项 目 江苏省医疗机构药事工作建设管理评价标准（2017版）标 准 项 目 1-2-6 制定药品不良反应/ 事件报告和监测的工作、考核制度； 有明确的及可操作性强的上报流程；有对严重ADR/ADE 有意隐 瞒不报者追究相应责任的措施；临床科室有ADR/ADE 管理小组 。 1-2-7 建有临床用药动态监测和超常预警管理及干预机制，并对 临床用药实施有效干预，有处方点评制度。有干预记录和改进 监督记录
5、。 有药品质量和用药安全的专项分析报告和持续改进 措施。 1-2-8 特殊管理药品管理工作组由主管领导负责，临床、药学、 护理和保卫等部门参加，定期组织检查特殊管理药品的使用和 管理情况，要求1次/ 半年。 1-2-9 建立有本医疗机构药品质量监督管理体系，有质量管理负 责人或专职药品质量检查员。有药品质量监督领导小组工作制 度、医院药品质量监督制度、药学部门质量体系组织制度、药 学部门质量管理体系评审制度与程序、药学部门质量持续改进 制度、药学部门重大药事质量事件报告与处理制度及程序、差 错事故管理制度、药品调配差错事故预防规范、药学部门药品 召回制度、药品质量随访制度等，运用质量管理工具对
6、开展药 事质量管理执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施和记录。 1-2-10 药品采购管理工作组对本医疗机构药品的采购、供应和 临床应用进行决策，监督本医疗机构国家药品招标政策及物价 政策的执行情况。 2-1-1 药学部门直属医院管理。 2-1-2 设置有与本医疗机构性质、功能及工作量相适应的药库、 药品调剂、临床药学、药物研究/ 实验、药品不良反应监测、血 药浓度监测、药学信息、静脉用药集中调配、制剂和质量检验 等部门，有中医门诊的设中药饮片调配。 2-2-1 药学部门工作制度健全，有药学部（科）工作制度、药库 工作制度、调剂室工作制度、制剂室工作制度、静脉用药集中 调配工作制度
7、、临床药学室工作制度、科研工作制度等。 2-2-2 药学各相关部门建立健全有库房管理和药品供应工作、调 剂工作、中药工作、制剂室工作、特殊药品管理、临床药学工 作等工作质量标准和操作规程，定期检查和考核执行落实情况, 做好相应记录并建立健全相关档案。 2-3 人员配 备和资质 2-3-1 二级以上医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业 或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职 资格；除诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站以外的 其他医疗机构药学部门负责人应当具有高等学校药学专业专科 以上或者中等学校药学专业毕业学历，及药师以上专业技术职 务任职资格。 1-2 工作职 责
8、1 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 2 药 学 部 门 一 、 机 构 建 设 2-1 部门设 置 2-2 规章制 度标 准 项 目 2-3-2 非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作，从事药 学/ 中药学专业技术工作的人员为依法经过资格认定的药学/ 中药 学专业技术人员；药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专 业技术人员总数的8% 。 2-3-3 三级医院至少应配备经规范化培训的专职临床药师5名， 二级医院至少配备经规范化培训的专职临床药师3名，临床药师 参与临床药物治疗相关工作的时间85。推行个体化给药方 案。 2-3-4 制剂室和药检室的负责人应具有大专以上药学或
9、相关专业 学历，制剂室和药检室的负责人不得互相兼任。 2-3-5 医疗机构设置有中药煎药室的，煎药人员需经过中药煎药 相关知识和技能培训，并考核合格后从事中药煎药工作。 2-3-6 接触裸药人员每年必须提供健康检查合格证明。 2-4-1 设置有与本医疗机构工作量相适应的药品库房：年采购药 品200万元以上，其每万元库存药品面积，中西药不低于 1.5m 2 ，中药饮片不低于4m 2 ；年采购药品200万元以下的，设置 中西药库、中药饮片库，总面积不少于100m 2 。 2-4-2 药库应分别设置与其使用量相适应的常温库、阴凉库、冷 藏库（柜）等。 2-4-3 药库（房）与病区、办公、生活等区域应
10、严格分开。 2-4-4 保障药品质量的各种存储设备配备齐全。配备特殊药品储 存的保险柜、药品调剂工具、包装用品、中药临方炮制设备等 。 2-4-5 药品储存、管理等使用的各种仪器、设施、设备等，应做 到定期检查、维护、保养和校验，并建立记录档案。 2-5-1 制定药学专业技术人员继续教育、业务知识及药事法规培 训计划，药学专业技术人员按规定参加规范化培训和继续教 育，并取得规定的继续教育学分，有培训考核档案。 2-5-2 强化药学人员“ 三基” 培训与考核；并实现考试、考核人人 达标。 2-5-3 每年对新进院的药学工作人员，建立有分层次规范化培训 方案、档案、培训记录和考核记录。 2-5-4
11、 对各岗位药学技术人员进行专业培训，具有基础理论知识 和实际操作技能。 3-1-1 建立有能够支持医院药事管理信息工作的计算机网络环境 。 3-1-2 医院为药学部门配有与其工作相适应的信息系统网络站点 计算机。 3-1-3 系统有较强的药品使用信息、统计分析功能，能够支持辅 助决策。 3-1-4 建有能够正常运行的、与HIS 接口的临床合理用药监测系 统，定期分析、记录问题医嘱。 3-1 硬件 3 信 息 系 统 一 、 机 构 建 设 2 药 学 部 门 2-3 人员配 备和资质 2-5 人员培 养 2-4 布局设 施标 准 项 目 3-1 硬件 3-1-5 建有抗菌药物医嘱（处方）信息化
12、管理,可以按需进行控 制使用的品种、疗程、使用统计。 3-2-1 系统设置有临床医师抗菌药物“ 非限制使用、限制使用和特 殊使用” 三个等级管理的使用处方权限、麻醉药品、肿瘤治疗药 物处方权限管理功能。 3-2-2 建有临床药师工作站，授权临床药师监控用药医嘱；HIS 系统实现药学各调配部门进行事前审方的功能内容，提供药物 信息咨询功能。 3-2-3 药库有实时管理库存药品，缩短药品周转时间的功能。调 剂部门建立有适应调剂工作的电子处方系统。药品库存周转率 少于1015日。 3-2-4 建有各种适应社会服务需求的药品信息标识维护，有保障 适时、准确调整药品价格的调价系统等。 3-2-5 有通过
13、医院网站或开放式查询工作站等药品信息发布。 1-1-1 医疗机构的调配管理制度符合处方管理办法。 1-1-2 医疗机构有具有执业资格的医师处方权授予正式文件，在 药学部（科）有签名留样或者专用签章一致的备案，便于药师 查询。 1-1-3 药学部（科）建有具有处方调配资格的药学专业技术人员 签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致。 1-2-1 门诊实行大窗口或柜台式发药; 住院药品调剂部门对注射 剂实行按日剂量调配，对口服和其他剂型药品实行单剂量调配 。 1-2-2 有为患者提供人性化服务的候药区，采用适当方式引导和 分流患者有序取药。门诊患者等候取药时间符合规定。（西药 、中成药不超
14、过10分钟，中药饮片不超过30分钟；患者取药排 队人数：西药、中成药原则上不超过10人，中药饮片原则上不 超过15人）。 1-2-3 住院药品调剂设置夜间取药程序。急救取药随到随取，并 有照顾特殊病人措施。 1-2-4 医疗机构根据需要有建立静脉用药集中调配中心，将肠内 、外营养液和危害药品静脉用药进行集中调配与供应。已经建 立静脉用药集中调配中心的符合静脉用药集中调配质量管理 规范和静脉用药集中调配操作规程，且获得现场复核合 格证。 1-2-5 药品摆放整洁，且储藏条件符合要求；急救药品及高警示 药品相对集中，并有明显标志；门诊有独立的分装空间，环境 卫生达标；生活区同工作区分开。 1-2-
15、6 调剂用计量器具应当按照计量技术监督部门的规定定期校 验，不合格的不得使用。 1-2-7 住院摆药环境应符合要求，卫生应达标；工作人员不得用 裸手接触药品。 3 信 息 系 统 一 、 机 构 建 设 1-2 流程与 服务 1 处 方 管 理 二 、 药 品 调 配 与 采 购 供 应 质 量 管 理 1-1 制度与 资质 3-2 系统功 能标 准 项 目 1-2-8 药品拆零分装环境符合要求，有分装记录，无混批现象。 有住院患者和病房（区）剩余药品的相关管理规定，对退药进 行有效管理，确保质量并有记录。 1-2-9 医院内所有涉及贵重药品、含兴奋剂成分药品、高警示药 品的废弃包装按规定毁型
16、或进行破坏性标记处理，统一收集 后，交医院有关部门规定的有资质的回收机构统一处理，回收 单位有登记记录。 1-3-1 优化管理流程，确保所有医嘱和处方经药师审核无误后调 配发放。严格执行操作规程，实行“ 四查十对” ，依据处方调配 药品。 1-3-2 对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品、包装相似、听似 、看似药品、一品多规或多剂型药物的有标识和贮存方法的规 定，有统一的“ 警示标识” ，相关员工具备识别技能和知晓管理 要求。 1-3-3 门诊处方每张药品数5个品种，发出的药品应注明患者 姓名和药品名称、用法、用量、批号、有效期等内容。调配药 品用法用量标识率100% 。 1-3-4 调配药品时
17、应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属 进行相应的用药交待与指导。 1-3-5 药师审核发现存在用药安全等问题的处方，应拒绝调配， 并要与医师沟通进行干预和或确认签字后方可配发。有处理记 录。完成处方调配后，审核、调配人员应在处方上签名或盖章 。 1-3-6 门诊处方与住院医嘱用药药品名称通用名（化学名）使用 率达100%; 医师签名与药房留样符合率100% ；门诊处方复核率 100% ；处方调配合格率95% ；调配药品的出差错率0.1； 饮片配方总量误差5% 。 1-3-7 医院建立有第三方征求临床科室对药学工作的意见和建议 机制，并有资料与记录。药学技术服务满意度90% 。 1-3-8
18、处方保存期限、销毁符合要求，普通处方、急诊处方、 儿科处方保存期限为1年。 2-1-1 建立有供货单位档案，签订含质量条款的书面合同、质量 保证协议书和廉洁购销合同。 2-1-2 医院使用的所有药品（不含中药饮片）都应在网上采购。 药品购进、验收和出库按规定程序操作并做好记录，记录必须 真实、完整，记录保存符合要求。 2-1-3 中药饮片有符合相关规定的包装、质量合格的标志。实施 批准文号管理的中药材和中药饮片的包装符合要求。 2-1-4 有非医院基本用药供应目录药品申购流程和管理制 度，医院基本用药供应目录，目录每年增减调整药品率 5。药品供应率95% 。 2-1-5 无假药、劣药；无食保健
19、品；无未经批准的医院制剂；医 院制剂调剂使用有药品监督管理部门批准手续。 二 、 药 品 调 配 与 采 购 供 应 质 量 管 理 1-2 流程与 服务 1 处 方 管 理 2 药 品 采 购 供 应 质 量 管 理 2-1 药品采 购 1-3 处方质 量控制标 准 项 目 2-2-1 化学药品、中成药、特殊管理药品、中药饮片、中药材分 库存放。并按相关制度建立有对药品进行定期检查、维护、保 养的记录。 2-2-2 有符合药品保存可调节储存温湿度的条件与设备，需冷链 运输的药品应严格按照冷链相关规定管理，并有记录。 2-2-3 有药品（含中药饮片）按性质、剂型和用途分类定位的明 显标识。 2
20、-2-4 药库实行色标管理。待验、退货药品区为黄色；合格药品 区为绿色；不合格药品区为红色。 2-2-5 有对不合格药品采取有效控制的措施，并有及时向所在地 食品药品监督管理部门报告的流程；不合格药品的存放符合相 关规定，有明显标示。有完善的不合格药品的认定、报告、报 损、销毁手续和记录。 2-2-6 药房、药库内有药品有效期管理标识，对有效期低于3个 月的药品有警示和跟踪措施，储存有必要的防冻、防潮、避光 、通风、防火、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。 2-2-7 帐帐相符、帐物相符；一级药库盘点误差率为0；二级药 库盘点误差率3 ；年报损金额0.5% （饮片1% ）。 3-1-1 医疗机构
21、制剂室必须具有省食品药品监督管理部门颁发的 有效的医疗机构制剂生产许可证。 3-1-2 生产、使用的制剂品种必须具有药品监督管理部门批准的 制剂生产文号；并严格按照批准的生产工艺和质量标准进行生 产和检验。 3-1-3 生产、使用的制剂剂型必须符合制剂生产许可证所规定的 生产范围。申请委托配制中药制剂的,需有在有效期内的医疗 机构中药制剂委托配制批件。 3-1-4 有关检测机构出具的定期净化级别检测的报告。 3-1-5 所生产的制剂品种只在本医疗机构使用，未经批准不得私 自流入市场。医疗机构制剂需要调剂使用的，必须经相关的食 品药品监督管理部门批准。 3-2-1 具有完整的管理制度、生产操作规
22、程、检验操作规程、生 产批记录、检验记录。 3-2-2 具有能够保证制剂生产、质量的设施、设备、检验仪器和 卫生条件。 1-1-1 有与本医疗机构工作相适应的各类特殊药品环节管理制 度,各岗位人员知晓本岗位职责; 有手术室麻醉药品药品管理相关 制度。 1-1-2 有特殊药品处方权医师签字卡留样或者专用签章与留样一 致的备案。 1-1-3 有对本医疗机构医师、药学人员、护士等人员进行特殊药 品培训( 法规、制度、专业知识) 的培训材料，并有档案和记录 。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处 方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂 资格。且有正式授权文件。 2 药
23、品 采 购 供 应 质 量 管 理 二 、 药 品 调 配 与 采 购 供 应 质 量 管 理 1 制 度 三 、 特 殊 药 品 与 手 术 室 麻 醉 药 品 管 理 3 制 剂 3-1 资质 3-2 条件 1-1 制度与 培训2-2 储存与 保管标 准 项 目 1-2-1 麻醉药品、第一类精神药品有“ 五专” 管理；二类精神药品 有“ 四专” 管理；有医疗用毒性药品管理办法；专库和专柜的双 人双锁管理，有防盗、报警装置等。 1-2-2 手术室应有适合麻醉药品和第一类精神药品储存的房间、 药架柜、冰箱等，有药师专门管理或参与管理并进行监督。 2-2-3 药品类易制毒化学品标准品、对照品做到
24、入库双人验收， 出库双人复核。储存管理符合规定。 1-2-4 帐物相符率100%, 并有双人签字。 1-2-5 麻醉药品、一类精神药品有基数清单,数量适宜,与上级库 房记录相符，有临床使用残余量销毁登记，记录符合规定。 2-1-1 有固定窗口，有明显的标识、专人负责；每日消耗量有专 册登记，登记内容符合要求。 2-1-2 有门急诊癌症疼痛和慢性疼痛患者麻醉药品、一类精神药 品取药流程，患者留存材料符合规定。 2-1-3 使用专用处方,格式、用纸颜色等符合规定。麻醉药品、 精神药品处方合格率100% 。 2-1-4 麻醉和一类精神药品、毒性药品、二类精神药品的门诊和 住院处方用量、用法符合规定。
25、 2-1-5 有手术室麻醉药品和第一类精神药品基数清单，麻醉药 （剂）有残余量销毁登记。 2-1-6 有回收患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿 或者贴剂记录，并由专人负责清点、监督销毁。对存放在本单 位的过期、损坏麻醉药品和精神药品，应当按照规定程序向卫 生计生主管部门提出申请，由卫生计生主管部门负责监督销 毁，并做好登记。 2-1-7 特殊药品专用帐册的保存期限符合规定。专用帐册应当在 药品有效期满后不少于2年; 登记专册保存期限为3年; 麻醉药品和 第一类精神药品处方保存期限为3年; 医疗用毒性药品、第二类 精神药品处方保存期限为2年。 2-1-8 有放射性药品使用许可证。非核医
26、学专业技术人员未 经培训，不得从事放射性药品使用工作。放射性药品使用后的 废物（包括患者排出物），按国家有关规定处置。 1-1 制度 1-1-1 设立有与本医疗机构相适应的临床合理用药的监督、指导 、评价制度。 1-2 设置 1-2-1 建立有与本医疗机构相适应的合理用药的公共服务体系， 如公开网站或微信公众平台等。 2-1-1 建立有本医疗机构处方点评制度和临床合理应用评价标准 。重点是对超常用药、不合理用药和不符合中医药理论辨证施 治的不合理用药进行干预和跟踪管理。点评结果作为相关科室 及其医务人员处方权授予、绩效考核、职称评定和评价药师审 核处方质量和年度考核的重要依据。 2-1-2 建
27、立有本医疗机构的住院医嘱和处方的审方制度；有审方 工作制度、工作流程、工作场所。 四 、 合 理 用 药 与 抗 菌 药 物 管 理 1 制 度 三 、 特 殊 药 品 与 手 术 室 麻 醉 药 品 管 理 2-1 处方调 配管理 2 处 方 评 价 2-1 制度 1-2 储存管 理 1 制 度 2 管 理标 准 项 目 2-2-1 医疗机构应当有专项处方点评，包括特定的药物（如血液 制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物 、激素类）及特定疾病（肿瘤患者和围手术期用药等）以及超 说明书用药，对临床不合理用药、药品异动情况结果上报本院 医疗质量管理部门，并院内通报或公示。 2-
28、2-2 门急诊处方、住院医嘱的抽样率不应少于月总量的1。 每月检查、评价处方100张；能按照处方评价标准评价处方。 每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 2-2-3 用通用名称开立处方；每张处方5个品种；中药饮片与 西药、中成药分处方开立；处方用纸颜色符合要求。 3-1-1 建立有药品不良反应/ 事件报告监测组织系统，人员应具备 医学、药学及相关专业知识，定期组织专家分析和评估药品不 良反应报告质量。 3-1-2 有指定专（兼）职人员负责本单位药品不良反应/ 不良事 件报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记 录、调查、分析并及时处理，实施药品不良反应/ 事件报告表 填写报告制度
29、。 3-1-3 有严重不良反应监测与报告制度及处理流程, 3-1-4 医疗机构获知或者发现可能与用药有关的不良反应，有专 （兼）职人员核实并统计上报药品不良反应/ 事件，应当通过国 家药品不良反应监测信息网络报告；不具备在线报告条件的， 应当通过纸质报表报所在地药品不良反应监测机构；并能作出 报告单位的关联性评价，疑难病例可提交本单位药品不良反应 监测工作小组研究和讨论，定期进行ADR 通报。 3-1-5 有公布院内药品不良反应/ 事件信息渠道（院内药品通讯 或网络办公系统等） 3-2-1 有与本医疗机构相适应的重点监测品种目录，新的或严重 的ADR/ADE 的调查、确认和处理、监测记录。 3
30、-2-2 建立有药品不良反应/ 不良事件报告病例分析评价制度， 并有评价记录、及时向临床反馈评价结果。 3-2-3 有防ADR/ADE 漏报制度与措施 3-2-4 报告数量不少于出院患者病历数量的1% ；医师报告数不 少于全部药品不良反应报告数量的30% 。 3-2-5 报告质量：严重药品不良反应报告数量不少于全部数量的 30% ；有新发现的药品不良反应报告（指说明书未列出的）。 3-2-6 发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报 告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日 内报告。医疗机构应当有药品群体不良事件后的应急流程，积 极救治患者，迅速开展临床调查，分析事
31、件发生的原因，必要 时可采取暂停药品的使用等紧急措施。 2 处 方 评 价 四 、 合 理 用 药 与 抗 菌 药 物 管 理 2-2 执行情 况 3-2 结果干 预 3-1 组织架 构 3 药 品 不 良 反 应 报 告标 准 项 目 4-1-1 抗菌药物管理组织设置完备。二级以上医院：设置感染性 疾病科，配备感染性疾病专业医师；配备抗菌药物等相关专业 的临床药师；根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的 临床微生物室。有抗菌药物临床合理应用的监督、管理、评价 制度，与临床科室签订有相应的责任状，并对完成情况有考核 、有评估、有干预措施。 4-1-2 制定和完善本医疗机构抗菌药物临床应用实
32、施细则。临床 医师处方权和药学调剂资格授予有正式文件；有严格控制临床 临时采购抗菌药物的流程和制度。 4-1-3 抗菌药物实行分级管理，抗菌药物目录品种、品规结构科 学合理，符合规定。 4-1-4 特殊使用抗菌药物实行临床会诊制度；医师越级使用抗菌 药物有详细记录用药指证，并于24小时内补办越级使用手续。 4-1-5 建立抗菌药物临床用量动态监测、超常预警和干预机制， 有抗菌药物临床使用监督管理措施，并有信息化手段有效控制 抗菌药物使用的品种、时机和疗程、儿科专用药品。 4-2-1 开展抗菌药物临床应用监测，定期（至少每季度一次）开 展抗菌药物临床应用情况通报与分析（病案分析与处方调 查），并
33、将分析结果及时公示与通报。 4-2-2 抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用指导原则的 要求（适应证、禁忌证、选药、给药时间、途径、疗程、用药 剂量、用法、溶媒适宜性等）。 4-2-3 开展与本医疗机构工作相适应的抗菌药物临床应用和临床 微生物检测与细菌耐药监测制度，定期分析并向临床报告本机 构细菌耐药情况。 4-2-4 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合 格标本）送检率30% ，其中限制使用级抗菌药物50% ，特 殊使用级抗菌药物80% 。 4-2-5 门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药 物使用强度，类切口手术预防用抗菌药物比例、给药时机合 理率达到卫生计生行政
34、主管部门的规定要求。 4-2-6 加入省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，网 报质量符合要求。 4-2-7 定期组织、开展对临床医务人员抗菌药物合理应用的培 训，有培训签到记录。 5-1-1 重视临床药师的配备和培养工作，逐步建立每100张床位 配备1名经过规范化培训且取得培训证书的专职、专科临床药师 。药师参与临床用药讨论、监测、咨询、开展药物评价和药物 利用研究等工作，有临床药师工作量化指标和考核指标。 5-1-2 临床药师参加与本医疗机构工作相适应的临床药物治疗方 案的设计与评价，三级医院至少参与3个以上专科、5种以上疾 病的药物治疗。 5 临 床 药 师 制 建 设 四 、 合
35、 理 用 药 与 抗 菌 药 物 管 理 4-2 执行情 况 4-1 组织建 设 5-1 制度与 设置 4 抗 菌 药 物 应 用 管 理标 准 项 目 5-2-1 临床药师有适应本医疗机构工作的重点患者用药监护计划 三级医院全年30份、案例分析三级医院全年30份、书写药 历三级医院全年100份； 重点患者用药监护计划二级医院全年20份、案例分析二级医 院全年20份、书写药历二级医院全年50份。 5-2-2 建立有临床药师工作记录、会诊记录和病例讨论记录等。 5-2-3 临床药师开展独立的药学查房,实施对患者的用药教育。 专职临床药师所在的病区，有一定的住院患者用药教育的覆盖 率50% ，且覆盖率逐年递增。 5-2-4 开展与本医疗机构工作相适应的重点药物血药浓度监测， 推行个体化给药方案。（治疗药物监测数5项） 5-3-1 设立有门诊药物咨询服务，开展合理用药咨询，有咨询记 录。 5-3-2 开展适合本医疗机构医务人员工作的化学药、中成药合理 用药的培训与讲座，有对临床医师、护理人员的用药咨询。 5-3-3 开展合理用药宣教工作，定期出版合理用药宣传栏、宣传 手册等。 5-3-4 建立有药学信息室,每季出版指导临床合理用药的药物讯 息。 四 、 合 理 用 药 与 抗 菌 药 物 管 理 5 临 床 药 师 制 建 设 5-2 工作记 录 5-3 咨询与 教育
