1、抗磷脂抗体谱北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科张蜀澜年 月 日2014年 3 月 15日中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会概述磷脂 磷脂 ：分子中含有醇、脂肪酸和磷酸基团的一类化合物，包括心磷脂 磷脂酰丝氨酸 磷脂酰胆固醇和磷脂酰 醇胺等磷脂 、 磷脂酰丝氨酸 、 磷脂酰胆固醇和磷脂酰 乙 醇胺等 。是血小板以及其他血细胞细胞膜的脂质双分子层的主要成分分 。抗磷脂抗体 Atih hliid tibdi (PL) 抗磷脂抗体 ， Antiphospholipid antibodies aPLs ：一组针对 带负电荷磷脂或带负电荷磷脂与蛋白复合物 的异质性抗体。
2、 多数的抗磷脂抗体都不与磷脂直接反应 多数抗磷脂抗体识别的是 磷脂结合蛋白2GPI、凝血酶原等中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会aPLs的 认 识历 程1952年发现狼疮抗凝物（ LA）认程1906年（ ）1952年 发现梅毒血清反应生1963年首次报道凝血时1990年证实2GP是1999年第一个 APS诊断标准 札梅毒诊断方法建立物学假阳性（ BFPSTS）间延长与血栓形成相关aPL的主要靶抗原之一断标准 （ 札幌标准）1941年发现梅毒血清1954年首次报道凝血时间1983年抗心磷脂检1990年证实凝血酶2006年2GP检反应的靶抗原为心磷脂延长与异常妊娠相关抗体
3、 检 测方法建立原是 aPL的另一靶抗原抗体 检 测被纳入诊断标准500600200300400De Laat B et al. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008.01001976 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会aPLs的 致病机制习
4、惯对滋养层的细胞毒性的IgG类抗体作用于胚胎血管内皮细胞惯性流产胎盘组织炎症反应aPLs胎盘组织胎盘抗凝蛋白胎盘局部抗凝能力血栓产织内皮细胞粘附分子受体凝血级联系统蛋白 C、蛋白 S、血栓调解蛋白 抗抗凝纤溶栓形成PGl2血小板凝集组织因子血小板活化、 抗凝血酶 III、 2-GP血管舒张TxA2血小板聚集血小板凝集血管收缩中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会aPLs的 临床意义原发 原发性抗磷脂综合征的继发 继发性抗磷脂综合征自身免疫性疾病SLE RA SS 硬皮病 血管炎 糖尿病 克罗 恩病； ； ； 硬皮病 ； 血管炎 ； 糖尿病 ； 克罗 恩病 50% APS患
5、者合并 SLE40% SLE患者 PL 阳性 10 20% 合并 APS 患者 a s阳性 ， - 合并 6% RA患者 aPLs阳性 其他原因所致抗磷脂抗体阳性a. 恶性肿瘤（淋巴瘤；白血病；胸腺瘤；其他血液肿瘤 ；肺、卵巢、肾、子宫和前列腺肿瘤）b. 药物（口服避孕药；普鲁卡因胺；吩噻嗪；乙琥胺；苯妥英 ；奎宁；氯噻嗪；肼苯哒嗪；IFN-）c. 感染性疾病（ EBV；麻风分支杆菌； CMV； HIV； HCV；腺病毒；水痘病毒） 正常人低滴度 aPLs 10%； 中高滴度 aPLs 1%中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗磷脂抗体综合征 (APS) 一组由 APL
6、介导的 以动静脉血栓形成为特征的非器官特异的自身免一组由 介导的 ，疫性疾病，又称休氏综合征（ Hughess syndrome）。 病源病因分类： 原发性 APS 继发性 APS SLE 1020% RA 恶性 APS 广泛血栓形成、多器官功能衰竭甚至死亡、起病隐匿1015%血栓性疾病和 1/3青年人群中风的原因中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会APS的临床表现 动静脉血栓 静脉闭塞 深静脉血栓 肺栓塞颈内静脉血栓形成 中风静脉闭塞 ： 深静脉血栓 肺栓塞 动脉闭塞：最常见中风和短暂性脑缺血（ TIA） 妊娠并发症瓣膜损伤肺栓塞 难治性流产： APS是引起 90%难
7、治性流产的原因 胎盘功能不全、早发型子痫 IUGR胎儿宫内发育 迟 缓布加氏综合症肾脏微血管病胎儿宫内发育 缓 血小板减少 神 经 系统 症状异常妊娠神系统 症状 偏头痛、舞蹈病、癫痫、吉兰巴雷综合征 血清 aPL持续阳性肢段缺血网状青斑腿部溃疡深静脉血栓中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会APS的诊断标准（ 2006年，札幌标准悉尼修订版）临床症状 实验室检查血栓形成 一次或多次) 动脉血栓形成 或实验室检查a)IgG和 /或 IgM aCLb)IgG和 /或 IgM a GPa 动脉血栓形成 或b) 静脉血栓形成 或c) 小血管内血栓形成和 或 2c)LA妊娠异常
8、一次或多次原胎中到高滴度（ 40 GPL或 MPL，或滴度 99%可信限） 2次a) 不明 原 因 胎 儿死亡 10周b) 子痫、先兆子痫或胎盘功能不全所致胎儿早产 34周次间隔 12周所致胎儿早产 周c) 3次不明原因连续自发流产 10周确诊 APS: 1 项临床指标 + 1项实验室指标中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会aPL实 验室 检 查 的 适 应症检的应症 所有的 SLE 患者 ,监测血栓及高凝状态 3次以 上 连续流产的女性次以 连续流产的女性II-III期正常形态胎儿流产早期重症先兆子痫普通产检孕妇不需要筛查严重胎盘功能不全 自发性静脉血栓及反复发作者频
9、发性 动过速 即使存在其他危险因素 频发性 心 动过速 （ 即使存在其他危险因素 ） 50岁以下人群中风或周围动脉闭塞事件 无其它危险因素的年龄较大的动脉栓塞者中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗磷脂抗体谱抗 磷脂抗体 抗 心 磷脂抗体 (Anti-cardiolipin antibody, aCL) 抗 2糖蛋白抗体 (a2GP ) 狼疮抗凝物 (Lupus anticoagulant, LA) 抗凝血酶原抗体 (Anti-prothrombin antibody, aPT)抗凝血酶原抗体 antibody aPT) 抗磷脂酰丝氨酸抗体 (Anti-phosphat
10、idylserine)抗蛋白 S抗体 (A ti PS) 抗蛋白 抗体 n - 抗蛋白 C抗体 (Anti-PC) 抗钙依赖性膜磷脂结合蛋白 V抗体 (Anti-Annexin V) 中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会狼疮抗凝物 LA 具有体外抗凝活性的一组异质性抗体 靶抗原：血浆蛋白阴离子磷脂 主要由抗 2 GP 抗体和 aPT引起主要由抗 抗体和 引起 LA 与血栓形成、病态妊娠以及 SLE患者中血栓症的相关性强于 aCL国际血栓和止血协会狼疮抗凝物 /磷脂依赖性抗体学术分会建议标准检测步骤：筛选试验常混合试验纠 纠APTT正常异 常乏血小板血浆不能 纠 正纠正过
11、量磷脂或血小板纠 正不能纠正确证 LAdRVVT正常凝血因子或其他凝血抑制物检测其他凝血抑制物检测LA的检测应采用两种方法，包括筛选试验排除 LA凝血因子异常 ; 其他凝血抑制物和确证试验，并在此的基础上进行纠正试验中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗心磷脂抗体 aCL， 常规 aCL检测的抗体包括 依赖于 2-GP的 aCL 不依赖于 2-GP的 aCL 针对其他磷脂结合蛋白的 aCL（凝血酶原、蛋白 S和蛋白 C等）自身免疫性疾病 高滴度 IgG型 aCL 2GP依赖非自身免疫性疾病低滴度 IgM型 aCL 非 2GP依赖中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会
12、风湿免疫科医师分会抗 2糖蛋白 - (2-GP )抗体与结构域与结构域 1结合的抗体亚类与血栓形成强相关结合的抗体亚类与血栓形成强相关De Laat B et al. Nat Clin Pract Rheumatol . 2008.中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会其他的抗磷脂抗体Rabih Nayfe, et al. Rheumatology (Oxford, England), (2013) 52, 1358-67.中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗磷脂抗体检测策略APS疑似病例aCL, a2-GPI IgG, IgM/LAC或抗磷脂抗
13、体谱筛查阴性阳性临界值其他抗磷脂抗体Prothrombin、 Annexin V、抗磷脂抗体谱12周后复查、 、Laminin临界值阳性 阴性阳性 阴性 阳性12周后复查阳性诊断 APS无 APS/血清学阴性的 APS流产风险升高诊断 APS无 APS/血清学阴性的 APS中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会aPL检测的注意事项 异质 性抗体 ， 多种 aPL之间会发 高滴度 、 IgG型 、 多种 aPL同时异质 性抗体 ， 多种生交叉反应高滴度 、 型 、 多种存在与 APS 的相关性高16LA2GP1124 (7.5%)(30.2%)7 (13.2%)(22.6%
14、)7 2 3 (5 7%)(13.2%)(3.8%).aCLGalli, Monica.Seminars in thrombosis and hemostasis. 2012 38(4):34852实验数据来自本实验室中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗磷脂抗体检测中存在的挑战实验室 法学间 的检 致性差异较大 不同 实验室 ，不同方 法学间 的检 测一 致性差异较大变异系数变异系数LA dRVVT 10-20 %aCL 40-200 %结果来自 RCPA Haematology QAP国内质控回报结果统计结果来自 E. Favaloro, International
15、 journal of laboratory hematology (2013) 35, 269-74.中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗磷脂抗体检测中存在的挑战 缺乏适合每个实验室自身的参考范围缺乏适合每个实验室自身的参考范围因此每个实验室应该结合本实验室使用的试剂，仪器在健康人群的基础上建立适合本实验室的 cut off值B Montaruli1, E De Luna etc. Lupus (2012) 21, 799801- 值 。中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗磷脂抗体检测中存在的挑战 IgG/M/A or IgG + IgM
16、or 仅 IgG？aCL , 阳性 19例 2GP1, 阳性 32例7 (36.8%)3 4A/G/MG2 1 (3%)A/G/MG1 (3%)2 (10.5%)1(15.8%)(21%)2 7 (21.9%)16 0(6.3%)(5.3%)0 (10.5%)(50%)5 (15.6%)M M实验数据来自本实验室中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗磷脂抗体检测中存在的挑战 亟需进 一 步规范实验操作亟需进 步规范实验操作 外部质控品的使用 ：外部质控品的使用 ：国际标准品（HCAL、EY2C9）实验室自制质控
17、品（阳性混和血清，阳性值位于标准曲线上升区临界值附近 )值附近 试验条件对检测结果的影响试验条件对检测结果的影响温度：随温度增高，检出率下降，最优温度为25C摇床：孵育过程中使用摇床震荡可提高检出率离子强度（样本稀释）：随离子强度增高，检出率下降类风湿因子的干扰中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗磷脂抗体检测中 存在的挑战 aPL与相关疾病认识 有限与相关疾病认识 有限IgA型 aPLs的临床价值？其他 aPLs的临床价值 ？其他 的临床价值扩大 aPLs的筛查，减少不典型症状患者的漏诊？aPL+符合悉尼修订不典型症状的 APS符合悉尼修订标准的 APS血清学阴性 A
18、PSCAPS中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会抗磷脂抗体检测国际共识第13届抗磷脂抗体国际大会aCL及抗 2GPI 抗体亚型测定及抗 抗体亚型测定 需要检测aCL及抗2GPI抗体的IgM及IgG亚型。 当其他检测均为阴性但仍怀疑为APS时，则推荐检测IgA亚型。抗原抗原 aCL：应使用心磷脂+（牛或人）2GPI。 抗 2GPI： 应使用人源性 2GPI， 测定时使用负 电 荷板 。抗 应使用人源性 测定时使用负 荷板标准 鼓励使用经过公认标准品的对比和验证二次校准样本。如 有可能 使用 组患者血清进 步确定检验系统的 致性程度 如 有可能 ， 使用 一 组患者血清进
19、一 步确定检验系统的 一 致性程度 。标准曲线 须行多点校准 ， 当检测读数与预期值之间 的相关系数小于 0.90， 不能使用该须行多点校准 当检测读数与预期值之间 的相关系数小于 不能使用该标准曲线。界值计算 临床实验室使用商业化试剂盒时须核对厂商提供的界值临床实验室使用商业化试剂盒时须核对厂商提供的界值 。中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会人源 2 GP 优势- 人源和其它来源的 2糖蛋白 I在结构上有较大差别，造成其应用于实验检测时敏感性和特异性不同，人源抗原结果更优。中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会AESKU抗体检测试剂盒特点特点 ：人源抗原 ，保证敏感性和特异性；广谱筛查和单项确认相结合 筛查与确认试剂盒结果高度统一， ；采用通用配套试剂 ,在国外实验室广泛应用。Tebo AE, Jaskowski TD, et al. Am J Clin Pathol. 2008;129(6):8705. 中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会对整个实验室来说是 0.1%的差错 ， 对患者来说就是 100%。中国医师协会风湿免疫科医师分会中国医师协会风湿免疫科医师分会
