1、1修水县食品生产加工小作坊备案登记申 请 书申请人名称 （盖章）产品类别及名称 生产地址 联系人 联系电话 申请日期 年 月 日申请类别：首次 变更 延续换证2填 表 说 明1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假2、 打印或用签字笔填写，字迹清晰、工整、不得涂改。如纸张不够，可自行附页。3、 已取得营业执照的，申请书封面加盖公章（公章应当与工商部门核发的营业执照名称相一致）4、 生产者名称按营业执照填写。5、 产品类别及品种按各类食品生产加工许可审查细则发证单元填写。6、 生产地址按实际生产加工场所的详细地址填写。7、 业主姓名按工商部门核准的出资人姓名填写。8、 提交本申请书时，需同时提交以下
2、材料：（一） 营业执照复印件;（二） 业主的身份证（明）原件及复印件；（三） 从业人员健康证（明）复印件；（四） 生产加工场所所有权使用证明材料（房产证或房屋租赁合同）复印件；（五） 生产规模、原辅材料、添加剂使用、工艺流程及配方等情况的说明材料；（六） 生产加工场所地理位置图；（七） 生产产品检验合格报告书；（八） 小作坊食品质量安全承诺书；（九） 相关法律法规规定应当提交的其他证明材料。3基 本 情 况 一 览 表名 称登记备案证编号负 责 人 从业人数负责人身份证号码固定资产（现值） 建筑面积日产量 日销售额 销售去向产品类别及名称食品生产加工类小作坊的基本情况产品执行标准所在地乡镇政府
3、或街道办事处意见： 年 月 日（印章）现场核查小组意见： 核查人员：年 月 日市场监督管理部门审批意见： 批准人：年 月 日（印章）4从 业 人 员 一 览 表序号 姓 名 身份证号性别年龄从事岗位 健康证编号文化程度5生 产 设 备、设 施 一 览 表序号 名 称 规格型号数量完好状态生产厂及国别生产日期购置日期6检 验 仪 器、设 备 一 览 表序号 名 称 规格型号数量完好状态生产厂及国别生产日期购置日期7原辅材料、食品添加剂、包装材料、工艺流程一览表序号 名 称 规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号工艺流程：注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。
