中心静脉穿刺置管--终板.pdf

1、中 心 静 脉 穿 刺 置 管 术 操 作 规 范一 、 目 的1 、 监 测 中 心 静 脉 压 。2 、 提 供 中 心 静 脉 输 液 通 道 。3 、 经 中 心 静 脉 放 置 心 脏 起 搏 器 等 操 作 。二 、 适 应 证1 、 外 周 静 脉 通 路 不 易 建 立 或 不 能 满 足 需 要 。2 、 长 期 静 脉 输 入 刺 激 性 药 物 （ 如 化 疗 ） 的 患 者 。3 、 胃 肠 外 高 营 养 治 疗 者 。4 、 快 速 大 量 输 液 、 输 血 治 疗 。5 、 危 重 病 人 抢 救 或 大 手 术 等 监 测 中 心 静 脉 压 。6 、 经 中

2、 心 静 脉 导 管 放 置 临 时 或 永 久 心 脏 起 搏 器 。7 、 血 液 净 化 患 者 。8 、 空 气 栓 塞 经 中 心 静 脉 至 右 心 房 抽 气 。9 、 其 他 ： 心 导 管 治 疗 、 肺 动 脉 导 管 等 。三 、 禁 忌 症1 、 上 腔 静 脉 综 合 征 ， 不 能 通 过 上 肢 静 脉 或 颈 内 静 脉 穿 刺 置 管 。2 、 凝 血 功 能 障 碍 。3 、 近 期 安 装 过 起 搏 器 的 患 者 最 好 在 4 -6 周 后 再 进 行 中 心 静 脉 置 管 。4 、 穿 刺 部 位 感 染四 、 操 作 前 准 备1 、 穿 刺

3、用 品 准 备（ 1 ） 中 心 静 脉 导 管 穿 刺 包 ： 5 ml 无 菌 注 射 器 、 穿 刺 针 、 J 型 导 引 钢 丝 、 深 静 脉 导 管 、皮 肤 扩 张 器 、 平 头 压 力 探 针 、 无 菌 孔 巾 。（ 2 ） 输 液 套 装 ： 一 次 性 无 菌 注 射 器 、 2 5 0 ml 生 理 盐 水 。（ 3 ） 消 毒 用 品 ： 0 .5 %碘 伏 （ 或 2 .5 %碘 酊 和 7 5 %酒 精 ） 、 无 菌 纱 布 、 无 菌 镊 子 。（ 4 ） 其 他 ： 无 菌 手 套 、 缝 皮 针 、 3 .0 或 4 .0 号 不 吸 收 缝 线 、

4、心 电 监 护 设 备 。2 、 压 力 监 测 装 置 的 准 备 ： 包 括 压 力 袋 、 肝 素 盐 水 、 压 力 管 道 和 管 道 冲 洗 装 置 、 换 能 器和 检 测 仪 。 检 查 管 道 连 接 旋 钮 和 开 关 位 置 ， 管 道 充 液 并 需 排 空 气 泡 ， 连 接 监 护 仪 ，使 用 前 应 调 节 零 点 。3 、 操 作 者 准 备（ 1 ） 核 对 患 者 信 息 。（ 2 ） 向 患 者 或 家 属 解 释 穿 刺 目 的 、 过 程 、 意 义 等 。 签 署 知 情 同 意 书 。（ 3 ） 确 定 穿 刺 位 置 ， 患 者 穿 刺 位 置

5、 局 部 备 皮 。五 、 操 作 步 骤（ 一 ） 颈 内 静 脉 穿 刺 、 置 管颈 内 静 脉 穿 刺 、 置 管 可 采 取 前 路 、 中 路 和 后 路 。 虽 然 进 路 各 有 不 同 ， 但 操 作 技 术基 本 上 是 一 致 的 ， 现 以 右 颈 内 静 脉 中 路 插 管 技 术 为 例 加 以 说 明 。1 、 患 者 的 体 位 ： 平 卧 、 头 低 1 5 -2 0 ， 右 肩 背 部 略 垫 高 ， 头 略 转 向 左 侧 ， 使 颈部 伸 展 。2 、 穿 刺 点 定 位 ： 触 摸 胸 锁 乳 头 肌 的 胸 骨 头 和 锁 骨 头 以 及 与 锁 骨

6、 头 形 成 的 三 角 ， 在三 角 形 的 顶 部 触 及 颈 总 动 脉 搏 动 ， 在 搏 动 的 外 侧 旁 开 0 .5 1 ml 为 穿 刺 点 。3 、 消 毒 铺 单 ： 消 毒 范 围 上 至 下 颌 角 ， 下 至 乳 头 水 平 ， 内 侧 过 胸 骨 中 线 ， 外 侧 至 腋前 线 。 操 作 者 戴 无 菌 手 套 ， 使 用 无 菌 盐 水 冲 洗 手 套 上 的 滑 石 粉 。 铺 无 菌 孔巾 。 若 患 者 在 清 醒 状 态 下 穿 刺 ， 则 需 要 逐 层 局 部 浸 润 麻 醉 。4 、 试 穿 ： 使 用 5 ml 注 射 器 作 为 探 试 针

7、 ， 针 与 皮 肤 呈 3 0 4 5 角 ， 针 尖 指 向 同 侧乳 头 或 锁 骨 中 、 内 1 /3 交 界 处 。 在 进 针 过 程 中 保 持 注 射 器 内 轻 度 持 续 负 压 ，回 吸 见 有 暗 红 色 血 液 ， 提 示 针 尖 已 进 入 静 脉 。 确 认 方 向 、 角 度 和 进 针 深 度 ，然 后 拔 出 探 试 针 。5 、 穿 刺 针 穿 刺 ： 按 试 穿 刺 针 的 角 度 、 方 向 及 深 度 用 1 8 G 穿 刺 针 进 行 穿 刺 。 边 刺针 边 回 抽 。 当 血 液 回 抽 和 注 入 十 分 通 畅 时 ， 注 意 固 定 好

8、 穿 刺 针 位 置 。 使 用平 头 压 力 探 针 测 试 压 力 ， 如 未 见 波 动 性 、 鲜 红 血 液 流 出 ， 则 可 以 确 认 穿 刺针 在 静 脉 内 。6 、 置 入 导 丝 ： 从 1 8 G 穿 刺 针 内 插 入 “ J” 型 导 引 钢 丝 约 3 0 cm（ 其 中 穿 刺 针 及 注 射器 总 长 约 为 2 0 cm， 导 引 钢 丝 进 入 血 管 约 1 0 cm） 插 入 过 程 尤 应 该 注 意 心 率变 化 。 导 引 钢 丝 到 达 3 0 cm 后 ， 相 对 固 定 “ J” 型 钢 丝 ， 退 出 穿 刺 针 ， 压 迫穿 刺 点

9、。 此 时 应 该 注 意 导 引 钢 丝 进 入 体 内 的 长 度 最 好 不 要 超 过 1 5 cm， 以防 导 引 钢 丝 刺 激 心 脏 出 现 心 律 失 常 。7 、 扩 皮 肤 切 口 ： 尖 刀 片 扩 皮 后 ， 使 用 扩 张 器 扩 张 皮 肤 及 皮 下 组 织 。8 、 引 入 导 管 ： 将 导 管 套 在 导 引 钢 丝 外 面 ， 左 手 拿 导 引 钢 丝 尾 端 ， 右 手 将 导 管 插 入 ，持 导 管 进 入 颈 内 静 脉 后 ， 边 退 钢 丝 ， 边 推 进 导 管 。 成 人 置 管 的 深 度 为1 2 1 5 cm。9 、 验 证 导

10、管 位 于 静 脉 内 ： 回 抽 导 管 内 血 液 通 畅 ， 并 使 用 盐 水 冲 洗 ， 盖 上 肝 素 帽 。皮 肤 入 口 处 用 缝 线 固 定 导 管 ， 覆 盖 贴 膜 。 接 上 CVP 测 压 管 或 输 液 ， 测 压 管需 用 肝 素 生 理 盐 水 冲 洗 一 次 。1 0 、 操 作 完 毕 后 ， 应 拍 摄 X 线 片 确 定 导 管 位 置 及 走 向 。（ 二 ） 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 、 置 管 术1 、 体 位 ： 患 者 平 卧 ， 肩 下 垫 薄 枕 ， 头 仰 1 5 ， 并 偏 向 对 侧 。 穿 刺 侧 上 肢 下 垂 于身 体 一

11、侧 并 略 外 展 ， 使 锁 骨 突 出 并 使 锁 骨 与 第 一 肋 骨 之 间 的 间 隙 扩 大 ， 静 脉 充盈 。 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 可 经 锁 骨 下 和 锁 骨 上 两 条 进 路 ， 常 采 用 经 锁 骨 下 入 路 。2 、 消 毒 、 铺 巾 、 局 部 麻 醉 后 于 锁 骨 中 、 外 1 /3 交 界 处 ， 锁 骨 下 方 约 1 cm 处 为 进 针点 ， 针 尖 指 向 胸 骨 上 切 迹 上 方 。 在 穿 刺 过 程 中 尽 量 保 持 穿 刺 针 与 胸 壁 呈 水 平 位 、贴 近 锁 骨 后 缘 。3 、 其 他 操 作 同 颈 内 静

12、 脉 穿 刺 。六 、 并 发 症 及 处 理1 、 气 胸 ： 是 较 常 见 的 并 发 症 之 一 ， 尤 其 是 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 时 气 胸 的 发 生 率 较 高 。 出现 气 胸 后 应 及 早 作 胸 腔 抽 气 或 胸 腔 闭 式 引 流 ， 如 穿 刺 后 患 者 应 用 正 压 通 气 ， 则 有可 能 引 起 张 力 性 气 胸 ， 表 现 为 低 血 压 或 低 氧 血 症 ， 应 有 所 警 惕 。2 、 心 脏 压 塞 ： 与 导 管 置 入 过 深 有 关 ， 插 管 时 如 导 致 上 腔 静 脉 、 右 心 房 或 右 心 室 损 伤穿 孔 ， 则

13、 可 引 起 心 包 积 液 或 积 血 。 当 液 体 或 血 液 在 心 包 腔 或 纵 膈 内 积 聚 达3 0 0 5 0 0 ml 时 ， 就 足 以 引 起 致 命 的 心 脏 压 塞 。 留 置 中 心 静 脉 导 管 的 患 者 突 然 出 现发 绀 、 面 颈 部 静 脉 怒 张 、 恶 心 、 呼 吸 困 难 、 胸 骨 后 和 上 腹 部 疼 痛 ， 同 时 伴 有 低 血压 、 脉 压 变 窄 、 奇 脉 、 心 动 过 速 、 心 音 低 而 遥 远 ， 应 考 虑 有 心 脏 压 塞 的 可 能 。 此时 应 ： 立 即 停 止 经 中 心 静 脉 输 注 液 体

14、； 将 输 液 容 器 的 高 度 降 至 低 于 患 者 心 脏水 平 ， 利 用 重 力 作 用 ， 尽 量 吸 出 心 包 腔 或 纵 膈 内 的 血 液 或 液 体 ， 然 后 慢 慢 地 拔 除导 管 ； 如 症 状 无 改 善 ， 应 立 即 心 包 穿 刺 减 压 。3 、 血 胸 、 胸 腔 积 液 、 纵 膈 积 液 ： 穿 刺 过 程 中 若 将 静 脉 甚 或 动 脉 壁 撕 裂 或 穿 透 ， 同 时又 将 胸 膜 刺 破 ， 则 形 成 血 胸 。 若 中 心 静 脉 导 管 误 入 胸 腔 内 或 纵 膈 ， 液 体 输 入 后 可引 起 胸 腔 积 液 或 纵 膈

15、 积 液 。 因 此 ， 置 管 后 应 常 规 检 查 导 管 末 端 是 否 位 于 血 管 内 。方 法 是 降 低 输 液 瓶 高 度 ， 并 低 于 心 脏 水 平 ， 放 开 输 液 调 节 器 ， 观 察 回 血 是 否 通 畅 。胸 片 有 助 于 诊 断 。 一 旦 出 现 肺 受 压 的 临 床 症 状 ， 应 警 惕 是 否 出 现 血 气 胸 ， 处 理 方法 是 立 即 拔 出 导 管 并 做 胸 腔 闭 式 引 流 。4 、 空 气 栓 塞 ： 在 经 穿 刺 针 或 套 管 内 插 入 导 引 钢 丝 或 导 管 时 ， 常 在 取 下 注 射 器 而 准 备插

16、管 前 1 -2 秒 可 能 有 大 量 的 空 气 经 针 孔 或 套 管 进 入 血 管 。 若 压 差 为 5 cmH2 O,空 气通 过 1 4 G 针 孔 的 量 可 达 每 秒 1 0 0 ml。 静 脉 内 如 果 快 速 误 入 1 0 0 -5 0 0 ml 空 气 ， 就 足以 致 命 。5 、 血 肿 ： 在 穿 刺 过 程 中 ， 如 细 小 探 针 损 伤 动 脉 ， 应 立 即 局 部 按 压 数 分 钟 防 止 血 肿 形成 ； 如 果 误 将 导 管 置 入 动 脉 内 ， 特 别 是 压 迫 止 血 困 难 的 部 位 ， 例 如 锁 骨 下 动 脉 ，在 拔

17、 出 导 管 需 要 外 科 会 诊 。 因 抗 凝 治 疗 的 患 者 ， 血 肿 形 成 的 机 会 较 多 ， 穿 刺 插 管应 特 别 慎 重 。6 、 感 染 ： 导 管 在 体 内 留 置 时 间 过 久 可 引 起 血 栓 性 静 脉 炎 。 反 复 多 次 穿 刺 、 局 部 组 织损 伤 、 血 肿 可 增 加 局 部 感 染 机 会 。 导 管 留 置 期 间 无 菌 护 理 可 预 防 感 染 的 发 生 。 当患 者 出 现 不 能 解 释 的 寒 战 、 发 热 、 白 细 胞 数 升 高 、 局 部 红 肿 ， 压 痛 等 ， 应 考 虑 拔除 中 心 静 脉 导

18、管 并 做 细 菌 培 养 。七 、 相 关 知 识（ 一 ） 相 关 解 剖 基 础1 、 颈 内 静 脉 解 剖 ： 与 同 侧 颈 内 动 脉 的 关 系 ： 在 喉 结 水 平 ， 颈 内 静 脉 位 于 胸锁 乳 突 肌 前 缘 ， 颈 内 静 脉 在 与 经 总 动 脉 伴 行 过 程 中 ， 由 上 至 下 ， 两 者 间 距逐 渐 加 大 。 在 上 段 和 中 段 ， 尤 其 是 上 段 ， 两 者 相 邻 并 有 部 分 交 叠 。 在 甲 状软 骨 上 缘 水 平 观 察 ， 颈 内 静 脉 在 颈 动 脉 的 前 外 侧 ， 两 者 部 分 重 叠 ； 在 环 状软 骨

19、 水 平 ， 静 脉 位 于 颈 总 动 脉 的 外 侧 ， 两 者 平 行 下 行 ， 之 间 的 平 均 距 离 约2 cm;在 锁 骨 上 缘 水 平 ， 两 者 之 间 的 平 均 距 离 增 大 。 颈 内 静 脉 和 胸 锁 乳 突肌 的 关 系 :胸 锁 乳 突 肌 的 位 置 相 对 较 为 固 定 ， 但 肌 肉 的 宽 度 因 个 体 差 异 而 不同 。 胸 锁 乳 突 肌 的 位 置 相 对 较 为 固 定 ， 但 肌 肉 的 宽 度 因 个 体 差 异 而 不 同 。胸 锁 乳 突 肌 前 缘 在 上 段 和 中 段 距 离 颈 内 静 脉 较 近 ， 而 后 缘 距

20、 离 颈 内 静 脉 较远 。 在 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 中 点 处 ， 颈 内 静 脉 走 行 于 胸 锁 乳 突 肌 的 外 侧 ： 胸 锁乳 突 肌 三 角 （ 胸 锁 乳 突 肌 胸 骨 头 和 锁 骨 头 与 锁 骨 上 缘 形 成 的 三 角 ） 顶 点 全部 在 颈 内 静 脉 投 影 内 。2 、 颈 内 静 脉 的 定 位 ： 颈 内 静 脉 穿 刺 常 用 路 径 有 前 路 、 中 路 和 后 路 等 。 中 路 ：穿 刺 点 位 于 颈 动 脉 三 角 内 ， 颈 内 静 脉 在 颈 动 脉 三 角 行 走 的 路 径 上 均 可 作 为穿 刺 点 。 三 角 顶

21、 点 易 定 位 ， 且 位 置 较 高 可 避 免 刺 伤 脚 尖 ， 是 较 常 用 穿 刺 点 。 前 路 ： 以 甲 状 软 骨 水 平 线 、 胸 锁 乳 突 肌 内 侧 缘 、 颈 动 脉 搏 动 之 外 侧 为 穿刺 点 ， 与 皮 肤 呈 60 角 ， 向 同 侧 乳 头 方 向 进 针 。 后 路 ： 锁 骨 上 方 约 5cm，胸 锁 乳 突 肌 后 缘 与 颈 外 静 脉 交 叉 点 为 穿 刺 点 ， 针 头 指 向 骶 尾 ， 向 前 对 准 胸骨 上 切 迹 ， 针 轴 与 失 状 面 及 水 平 面 呈 45角 。3 、 锁 骨 下 静 脉 解 剖 ： 右 锁 骨

22、 下 静 脉 是 右 上 肢 腋 静 脉 的 直 接 延 续 ， 起 源 于 第 1肋 骨 外 侧 缘 ， 走 行 至 前 斜 角 肌 内 侧 、 胸 锁 关 节 后 方 。 由 第 1 肋 外 缘 起 始 ，呈 轻 度 向 上 的 弓 形 走 行 于 锁 骨 内 侧 约 1/3 的 后 上 方 ， 在 胸 锁 关 节 后 方 ， 与颈 内 静 脉 相 汇 合 形 成 了 头 臂 静 脉 ， 其 汇 合 处 向 外 上 方 开 放 的 角 叫 静 脉 角 。锁 骨 下 静 脉 在 锁 骨 内 侧 缘 后 面 的 位 置 在 锁 骨 、 第 1 肋 骨 和 前 斜 角 肌 之 间 ，并 借 助

23、前 斜 角 肌 与 锁 骨 下 动 脉 和 臂 丛 隔 开 。 由 于 锁 骨 下 静 脉 管 壁 与 周 围 筋膜 相 融 合 ， 因 而 位 置 相 对 较 恒 定 ， 不 易 发 生 移 位 ， 有 利 于 穿 刺 。 锁 骨 下 静脉 穿 刺 分 为 ： 锁 骨 上 入 路 和 锁 骨 下 入 路 及 经 颈 外 静 脉 入 路 。（ 二 ） 超 声 引 导 下 中 心 静 脉 穿 刺 、 置 管 术普 通 以 解 剖 标 志 指 导 的 深 静 脉 穿 刺 常 需 多 次 穿 刺 才 获 成 功 ， 且 常 有 并 发 症 发生 。 近 年 来 便 携 式 超 声 仪 的 出 现 ，

24、 使 超 声 引 导 下 深 静 脉 穿 刺 置 管 技 术 迅 速 发 展 ，成 为 临 床 常 用 的 ， 安 全 的 技 术 手 段 之 一 。（ 三 ） 经 外 周 静 脉 置 入 中 心 静 脉 导 管 （ peripherally inserted central catheter , PICC）近 年 来 ， PICC 技 术 在 临 床 上 得 以 广 泛 应 用 ， 一 般 以 肘 部 贵 要 静 脉 为 首 选 进 行穿 刺 、 头 静 脉 。 相 对 于 颈 内 静 脉 、 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 置 管 技 术 ， PICC 具 有 创 伤 小 、并 发 症 少 、

25、 成 功 率 高 、 导 管 留 置 时 间 长 （ 6 个 月 到 1 年 ） 等 优 点 ， 而 且 操 作 相对 简 单 ， 可 由 经 过 培 训 的 护 士 进 行 操 作 。 为 长 期 输 液 、 静 脉 高 营 养 治 疗 及 输 入刺 激 性 药 物 提 供 了 安 全 的 、 无 痛 性 输 液 通 道 。 PICC 的 主 要 适 应 症 包 括 ： 5 天 以上 的 静 脉 治 疗 ； 刺 激 性 药 物 （ 如 化 疗 ） 、 高 渗 性 或 黏 稠 性 液 体 （ 如 TPN） 输 入 ；需 反 复 输 血 或 血 制 品 ， 或 反 复 采 血 ； 输 液 泵 或 压 力 输 液 者 。 PICC 同 样 适 用 于 婴儿 及 儿 童 。