1、436生堡L整盘查!Q!Q生鱼旦筮堡鲞筮!翅!也旦鲤i堕：地塑垫!Q：!堡：盟垒鱼中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组一、指南制订背景自2008年初以来，中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组、中华医学会儿科学分会、中华医学会d、JLRb科学分会，共同着手起草了中国儿科肠外肠内营养支持临床应用指南，为我国儿科患者的临床营养支持提供指导性意见。对于新生儿人群的临床营养支持建议见中国新生儿营养支持临床应用指南。二、指南制订方法主要参照世界卫生组织WHO指南编写指南和AGREE协作网(AppraisalofGuidelineResearchandEvaluati
2、on)的临床指南编写方法。电子数据库检索策略条件见表1。另外，还检索已出版国内外儿科治疗、营养支持临床指南、临床应用手册。表1证据检索情况检索时限1998年1月1日至2007年12月31El语言数据库文献出版类型主要检索词英语，汉语二级文献数据库：GuidelineClearingHouse，CochraneLibrary一级文献数据库：PubMed，EMBASE，中国生物医学义献数据库安全性：系统评价，Meta-分析，随机对照研究，群体或队列观察研究，指南，不良反应报告，共识意见有效性：系统评价，Meta分析，随机对照研究，群体或队列观察研究，指南，病例报告。共识意见Parenteralnu
3、trition，enteralnutrition，肠外营养，肠内营养，各学科结合相关领域进一步确定检索词本指南采用牛津循证医学中心(OxfordCen订eforEvidencebasedMedicine，OCEBM)分级系统(表2)。第一部分儿科营养评估。121儿科患者的营养状况与疾病的进展与预后有极其密切的相关性。因此，常规开展入院时营养筛查，能够及时发现营养不良和营养不良风险。当营养筛查发现可能存在营养问题时，需要进行营养评估。常规开展住院患儿入院时营养筛查，能够及时发现营养不良患儿和存在营养不良风险的患儿。筛查方法应当简单DOI：103760emajissn0578-1310201006
4、008通信作者：蔡威，200092上海交通大学医学院附属新华医院儿科上海市儿科医学研究所营养室(Email：eaiw204yahoocomcn)标准方案指南表2牛津推荐意见分类(OCEBM)快速，适应医护人员繁忙工作的需要，于患儿入院时完成。目前为止，基本和常用的营养筛查指标还是测量体重、身高及其变化(表3)。1年龄别体重(weight-forage)：是反映近、远期营养状况的敏感指标。年龄的体重25mmolL(227mgd1)，应暂停使用脂肪乳剂。(3)严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方。三、输注途径与方法中心静脉导管已普遍应用于临床，但在置管和应用时也可能出现相关并
5、发症。因此，只有接受过相关培训的专业人员才能进行置管并对其进行维护。进行肠外营养治疗时，根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静生堡L叠盘查垫!Q堡垒旦疆堡鲞筮鱼翅鱼啦!鱼堂，地!垫!Q：!些塑：塑垒垒脉置管途径。推荐意见：(1)周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一肠外营养配方溶液，但不建议连续输注时间超过lO14d；(C)。(2)当营养液配方的渗透压超过900mOsmL时(1rnOsrnL=mmotL)，建议采用中心静脉置管途径；(B)。(3)中心静脉导管应在严格无菌条件下放置，由经验丰富团队在麻醉下实施效果更好；(B)。(4)中心静脉置管后(包括PICC)应
6、常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外；(A)。(5)婴儿经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖端，胸片上显示应在心脏轮廓外05cntl；幼儿与儿童至少应在轮廓外lcm。经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上；(D)。(6)不建议使用Y形输注管同时输注PN营养液和其他药物；(D)。推荐使用“全合一”方法配制和输注肠外营养液，建议在层流事超净台内严格按无菌操作技术配制；(D)。(7)肠外营养液中不推荐添加肝素；(A)，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞；(A)。(8)中心静脉导管应每2天更换纱布敷料，至少7d更换透明敷料；(B)。(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏
7、，这样做反而增加耐药的发生和真菌感染，并可能破坏亚聚胺酯敷料；(A)。四、能鼍能量供给旨在补充患儿的基本需求(基础代谢、活动、生长发育)和支持合成代谢。过多能量摄入可能引起高血糖症，脂肪储积，脂肪肝以及其他并发症。能量摄入不足则可能导致营养不良，免疫低下及生长受限。推荐意见：(1)由于个体差异，传统的能量估算公式可能会低估或高估实际能最需求，如有条件，可进行个体化静息能量测量，用以估算能量需要量；(D)。(2)简单手术后不需增加能量；(B)。(3)营养不良患儿可给予静息能量130一150；(D)。(4)营养支持应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值；(D)。(5)病情稳定的患儿总肠外能量需要
8、(包括蛋白质)可用表8粗略估计；(D)。五、氨肇酸因为生长发育所需，婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸。小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸。各年龄段氨基酸推荐用量见表8。推荐意见：3岁的儿童和青少年可选用成人配方；(D)。六、脂肪乳剂脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可提供必需脂肪酸(表8)。在肠外营养配方中非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可促进蛋白质利用，改善氮平衡，并减少C02生成。推荐意见：(1)应常规监测血甘油三酯浓度，若婴儿超过227mgdl或较大儿童超过400mgdl，应考虑慎用脂肪乳剂；(D)。(2)血总胆红素170p,mol
9、L(10mgdL)时慎用脂肪乳荆(C)；肠外营养时有高胆红素风险的婴儿应该监测439血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量；(D)。(3)严重呼衰时不推荐使用高剂量2s(kgd)脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄人量；(D)。(4)严重血小板减少症患者应慎用脂肪乳剂；(D)。(5)建议使用20脂肪乳剂(A)；肝功能异常、以及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油大豆油混合制剂；(D)。表8儿童肠外营养能量、氨基酸和脂肪推荐用量表七、碳水化合物碳水化合物是能量的主要来源。葡萄糖通常是构成PN溶液渗透压的主要物质。葡萄糖耐量可能会受年龄、PN输注周期、代谢状
10、态和疾病的影响，需要仔细监测。推荐量见表9。表9静脉输注葡萄糖推荐量(ksd)推荐意见：(1)婴儿葡萄糖摄入不应大于18g(kgd)；(B)。(2)可能发生应激性高血糖的重症患儿葡萄糖摄取必须限制在5m(kgrain)72g(kgd)；(D)。(3)葡萄糖摄入通常应占非蛋白热卡的60一75；(C)。(4)间歇输注PN时，最大葡萄糖输注速率不能超过20ms(kswin)12s(kgh)(周围静脉输注葡萄糖的浓度应125，而中心静脉输注葡萄糖的浓度可达25)；(c)。(5)在开始和停止输注时，葡萄糖输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症。必须监测血糖浓度；(D)。(6)当出现葡萄糖合理
11、输注仍不能控制高血糖时，应考虑应用胰岛素；(D)。(7)使用生长激素和生长抑素等药物会影响葡萄糖代谢，应监测血糖变化；(c)。八、液体和电解质大多数有关水和电解质代谢的文献是基于早产儿的研究，儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据(表10，】1)。推荐意见：(1)液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整(B)。(2)手术后或有瘘及其他部位体液丢失的儿科患者，其水电解质的需要量应作调整(B)。九、维生素440表10儿科患者肠外液体推荐量(D)生堡L型盘盍垫!Q生垒且筮堡鲞笠垒塑鱼坠地!里鲤鱼堑：塾坐垫!垒：!丛堡，盥垒鱼表11钙磷镁肠外推荐摄入量(D)钙年龄mg(mm01)kgd磷m
12、g(mind)kgd镁mg(mm01)kg-d06个月32(08)14(05)5(02)712个月20(O5)15(O5)42(02)113岁11(02)6(02)24(01)1418岁7(02)6(02)24(01)肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。儿科肠外营养时的需要量见表12，临床七一般应用维生素混合制剂。推荐意见：(1)水溶性及脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的肠外营养混合剂中，这样可增加维生素的稳定性；(D)。(2)如有条件应使用血清维生素E总血清脂肪比值来正确评估维生素E状态；(A)。表12儿科肠外补充维生素推荐摄人量(D)婴儿剂量(kgd
13、)儿童(剂量d)维生素A(斗g)150300(5001000IU)150(500lu)维生素D(斗g)08(32IU)10(400113)维生素E(mg)28357维生素K(峭)10200维牛素c(嘲)152580维生素Bl(nag)0350512维生素B2(nag)0150214维生素B6(mg)015021维生素PP(rag)406817维也素B12(rag)03l维生素B5(mg)102O5生物素(mg)508020叶酸(mg)56140注al峭RE(视黄醇当量)=l嘴视黄醇=333IIJ维生索A十、微量元素铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒和锌是参与许多代谢过程的必需微量元素。临床上一般应用微
14、量元素混合制剂。胆汁瘀积患儿的微量元素水平应严密监测，防止铜中毒。肾功能损害的患儿无法排泄硒、钼和锌，应慎用。推荐意见：(1)长期肠外营养时，应补充微量元素，并定期监测；(D)。(2)接受长期肠外营养(大于3周)的患者应补充铁；(C)。(3)长期接受静脉铁剂的儿童需定期监测血浆铁蛋白和血清铁水平，避免过量；(B)。(4)婴儿和儿童每天补充铁50100嵋L；(D)。(5)肠外营养的婴儿和儿童每天应静脉补充铜20mgL；(D)。(6)长期肠外营养的患儿，烧伤或胆汁瘀积症患儿接受肠外营养时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量；(D)o(7)肠外锌补充的推荐剂鼍是小于3个月的婴儿
15、每天250斗L，达到或超过3个月的婴儿每天100斗L，儿童每天50恤昏L(最大剂量是5med)；(D)。(8)因疾病经皮肤或消化道过量流失的锌需要额外补充；(D)。十一、并发症及监测肠外营养并发症包含3种：与中心静脉导管相关的，以及代谢性和其他组织系统(包括肠外营养液稳定性及其与加入药物的相互作用)的并发症。中心静脉导管相关的并发症包括感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤。代谢性并发症包括电解质、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素和微苣元素失调。肠外营养液和(或)潜在疾病可能损伤其他组织，导致肝胆疾病，代谢性骨病和生长障碍。推荐意见：(1)严格遵循PICC置管与护理原则(参见相关的指南或
16、推荐意见)，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症；(A)。(2)有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗牛素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应该根据血培养结果来定；(D)。(3)经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1次；(D)。(4)对患儿、家属以及护理人员(照护人员)都应该进行中心静脉导管安全教育；(D)。(5)避免药物和PN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；(D)。(6)如果结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停止输注脂肪乳剂；(D)。(7)长期接受肠外营养的儿科患者需要常规监测生
17、长和机体组分(BodyComposition)(表13)；(D)。表13肠外营养监测项目注：血脂测定标本采集前46h内，应暂停输注含有脂肪乳剂的营养液)L6ChinJPediatrJune2010,VoL48,No6志谢在本指南起草过程中还有专家(按笔画顺序)：王丹华、江华、if-d汕、冯星、庄恩齐、朱建幸、孙建华、李贵存、陈洁、汪健、邵肖梅、杜立仲、常立文、曹云、盛晓阳、谢宗德给予了大力支持和帮助。特此17表示谢意!(汤庆娅王莹冯一陶晔璇吴江蔡威整理)参考文献1中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组中国新生儿营养支持临床应用
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