1、1,慢性肺源性心脏病,Chronic pulmonary heart disease,郑州大学第二附属医院呼吸内科 夏熙郑,2,本节内容 概述 病因 发病机制和病理 临床表现 并发症 实验室其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗(急性加重期治疗),3,【概述】 一、基本概念慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常,导致肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,进而引起右心扩张、肥大伴或不伴右心衰竭的心脏病。,4,【概述】 二、流行病学 患病率4.42% 患病年龄:40岁以上,近10年来向6070岁推移。 从肺部基础病发展成肺心病,一般需要1020年时间。,5,【病因】 一、
2、支气管、肺疾病: COPD:80%90% 重症结核:5.9% 哮喘:4.4% 支气管扩张:2.8% 尘肺、肺纤维化等:1.2% 二、运动胸廓障碍性疾病:1.7% 胸廓:脊柱后、侧凸、结核、手术等 肌肉:重症肌无力 神经:脊髓灰质炎 三、肺血管疾病 过敏性肉芽肿 多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎 原发性肺动脉高压 四、其他,6,【发病机制和病理】一、肺动脉高压的形成二、心脏病变和心力衰竭 三、其他重要器官的损害,功能因素 解剖因素 血容量和血液粘稠度增加,7,病因,缺氧 高碳酸血症 呼酸,血容量增加 血粘度增加,血流阻力增加,肺循环阻力增加,肺动脉高压,右心室扩张,肥大/右心衰,慢性肺心病,慢支累
3、及临近小A; 肺气肿,肺泡压增加,压迫毛细血管; 肺泡破裂,毛细血管床减损; 肺血管收缩及重构;,促红素,醛固酮增加 肾动脉收缩,PGE .PGF TX, LTs,5-HT AT2.PAF EDRF/EDCF,肺心病发病机制示意图,8,【临床表现】 一、肺、心功能代偿期(包括缓解期) 症状:慢阻肺的表现(咳嗽、 咳痰、气促、 活动后闷气、 呼吸困难、乏力、劳动耐力下降) 体征:肺气肿征 + 肺动脉高压 + 右室肥大,P2亢进分裂,剑下心音心尖部 剑下心脏搏动 三尖瓣收缩期杂音,9,【临床表现】 二、肺、心功能失代偿期(包括急性加重期),急性呼吸道感染是急性加重期的最常见诱因 急性发作以冬、春季
4、多见,10,临床表现 二、肺、心功能失代偿期(包括急性加重期),代偿期症状体征,+,呼吸衰竭,心力衰竭,缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列表现 (PaO2 50mmHg),颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝肿大压痛 下肢水肿 静脉压 胸腹水,11,实验室其他检查 一、X线检查 具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征 有肺心病的X线证据,肺动脉高压,右肺下动脉扩张,横径15mm,其横径/气管横径1.07,肺动脉段突出或其高度3mm,右心室肥大征:心尖圆钝、上翘,13,【实验室其他检查】 二、心电图检查(1)电轴右偏,额面平均电轴+90。(2)重度顺钟向转位。(3)Rv1+Sv51.05mV。(4)肺性P波
5、。(5)其他:右束支传导阻滞及低电压图形。,14,实验室其他检查 三、超声心动图检查 (1)右心室流出道内径30mm (2)右心室内径20mm (3)右心室前壁的厚度5mm (4)左、右心室内径的比值2 (5)右肺动脉内径18mm,或肺动脉干20mm,15,实验室其他检查 四、心向量检查主要表现为右心房、右心室肥大的图形。 五、动脉血气分析低氧血症或合并高碳酸血症PaO250mmHg 六、血液检查RBC、Hb可升高。全血黏度及血浆黏度可增加。合并感染时,WBC、N增加。肝肾功能、电解质异常。,16,【并发症】 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥漫性血管内凝血(DIC
6、),17,【诊断】 病史:慢性肺胸或肺血管病变。 体征:肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全。 实验室检查:X线、心电图、超声心动图等。,18,【鉴别诊断】,冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称:冠心病) 风湿性心脏病 原发性心肌病,19,【鉴别诊断】,冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称:冠心病),高血压、高血脂、高血糖病史 心绞痛、心肌梗死、左心衰 体检、心电图、胸部x线呈左心室肥大征像(两者可以并存,无统一的诊断标准),20,风湿性心脏病(简称:风心病),风湿病史 瓣膜杂音 胸部x线、心电图、超声心动有特征改变,【鉴别诊断】,21,充血性心肌病,三无(无明显的呼吸道症状、无肺气肿体征、无肺动脉高压的
7、临床证据) 以反复心衰、心律失常为常见表现 全心增大,【鉴别诊断】,22,【治疗】 一、急性加重期 治疗原则: 积极控制感染; 通畅呼吸道, 改善呼吸功能; 纠正缺氧和二氧化碳驻留; 控制呼吸和心力衰竭; 积极处理并发症,23,急性加重期治疗措施 (一)控制感染 感染是急性发作和加重的主要原因 参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素 在没有痰培养结果前,根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物,24,(二)氧疗 纠正缺氧和二氧化碳潴留, 使用鼻导管或面罩给氧。,清除口咽部分泌物,预防返流至气管; 鼓励患者咳痰; 应用祛痰药物及痰液溶解剂; 应用解痉、平喘药物; 必要时气管切开和使用机械通气。,(三
8、)保持呼吸道通畅,25,(四)控制心力衰竭 1.利尿剂 作用:减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。 原则 :小量、短期、联合、间断 注意副作用:电解质紊乱、痰液粘稠 2.正性肌力药物 两个原则:小剂量(常规剂量1/2或2/3) , 快制剂(作用快、排泄快) 三个指征: A.感染控制,呼吸功能改善,利尿剂效差而反复水肿者;B.以右心衰竭为主而无明显感染者 ;C.出现急性左心衰竭者。,26,3.血管扩张剂的应用血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果。但可造成体循环血压下降,反射性心率增快,PaO2下降,PaCO2升高等副作用。钙拮抗剂、中药、一氧化氮(NO)、前列环素等。 (五)控制心律失常 (六)抗凝治疗:普通肝素、低分子肝素 (七)加强护理,27,二、缓解期 去除诱发因素,尽量避免急性加重期的发生 中西医结合治疗 增强免疫功能 长期氧疗,28,夏熙郑 教授、主任医师、硕士生导师 郑州大学第二附属医院呼吸内科 郑州市经八路2号 邮编 450003 TEL:(0371)3939054 、,