1、莱姆病（Lyme Disease）,莱姆病是由伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi sensu lato）感染所致的多系统损害性传染病。主要经蜱叮咬人、畜而传染。 莱姆病在我国分布相当广泛、发病率高、临床表现复杂多样，对人类危害严重，是一种对人群健康危害严重的媒介传染病。,疾病的发展史,1909年欧洲有学者首次报告患者被蜱叮咬后发生的慢性游走性红斑。 1977年由Steere报告在美国康涅狄克州莱姆镇流行的青少年关节炎是一种独立的疾病，称为莱姆关节炎。 1982年Burgdorfer首次从蜱中发现和分离出莱姆病螺旋体。 1984年Johnson根据其基因和表型特征命名为伯格多
2、弗疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）。 随后的调查研究表明该病是一种能引起人体多系统器官损害的全身感染性疾病，命名为莱姆病。,我国的研究近况,经蜱叮咬后出现的红斑、发热等症状，曾被误认为是过敏或森林脑炎；关节炎、神经系统和心血管损害则被误诊为风湿或其他病症。1987年，从病原学上证实，上述症状是莱姆病。经血清流行病学调查证实，我国有26个省市、自治区的人群存在莱姆病的感染。病原学研究证实，17个省市、自治区存在莱姆病的自然疫原地，人群中有莱姆病的发生和流行。,病因,病原体为伯氏疏螺旋体。由携带此病原体的硬蜱叮咬而发病。,发病机制,莱姆病螺旋体侵入机体后，可引起多器官、多系统损
3、害。其致病作用是多因素共同作用的结果。,局部致病机理,病原体侵入皮肤，引起周围皮肤的红色斑丘疹，继而扩散形成环形红斑（慢性游走性红斑）或经血传遍全身；莱姆病螺旋体存在于局部炎症部位；蜱叮咬时吐入的唾液可引起局部凝血障碍和免疫抑制，有利于螺旋体的局部皮肤感染；,病原学机理,致病性莱姆病螺旋体至少存在三个主要的基因型。不同的基因型与不同的临床症状相关；莱姆病螺旋体的基因组由一个约950kb的线性染色体和较多的线性质粒、环形质粒组成。这些质粒在其感染致病中发挥一定作用；莱姆病螺旋体的蛋白抗原和脂多糖在疾病的发生、晚期临床症状的发生发展起重要作用。,免疫学机理,局部免疫：莱姆病螺旋体在细胞水平上的局部
4、效应是抑制免疫应答，有利于螺旋体的生长繁殖和病变的扩展； 细胞免疫：莱姆病螺旋体能促使某些细胞释放细胞因子，从而引起莱姆病的一些复杂的临床症状的发生及加重； 体液免疫：莱姆病螺旋体具有免疫活性抗原，可激活机体体液免疫系统产生特异IgG、IgM等免疫球蛋白，免疫复合物沉积及补体的参与，从而引起滑膜组织的损害，产生关节炎； 自身免疫：神经系统莱姆病患者可从血清中检测出抗神经轴突IgM抗体，可能与机体的自身免疫有关；,流行病学1,病原体：伯氏疏螺旋体（ 属螺旋体属，微嗜氧，革兰氏染色阴性） 宿主动物（传染源）：鼠、兔、蜥蜴、麝、狼、鸟类等野生脊椎动物及狗、马、牛等家畜。 传播途径：1.媒介生物传播：
5、通过硬蜱属中的某种蜱叮咬而传染给动物和人类（肩板硬蜱、蓖麻硬蜱、全沟硬蜱）；2.非媒介生物传播：接触传播、经血传播、垂直传播；,流行病学2,流行特征： 1.地区分布：呈全球性分布，我国有26个省（市、自治区）存 在感染。疫区相对集中，呈地方性流行，我国的主要疫区在东北、西北、华北的林区。 2.时间分布：早期病例有明显的季节性，初发于4月末，6月中上旬达高峰，8月份以后仅见散在病例；晚期病例一年四季均有发生，无明显季节性。 3.职业分布：主要见于林区工作者及居民以及旅游者。 4.人群易感性：普遍易感。平均年龄分布288岁，以青壮年为主，男女性别差异不大。可存在一部分隐性感染人群。,临床表现,潜伏
6、期：332天，平均79天 临床分期： 期：起病约710天。早期感染期。局部性游 走红斑及早期流感样症状。 期：起病数周或数月后。为播散性感染期，出现神经系统及循环系统的损害。 期：病后数月或数年。为持续性感染期，出现间歇性发作的关节炎及神经系统（脑实 质）、皮肤受累以及角膜炎、虹膜炎、肝炎、睾丸炎或肾炎。,游走性红斑（EM）,伯氏疏螺旋体经蜱叮咬被注入人体后，在皮肤局部扩散而形成； 表现：于叮咬710天后于叮咬处出现红色小斑或小丘疹，逐渐扩大而形成d约550cm的圆 形或椭圆形皮疹，外缘边界鲜红，中央逐渐退色似正常皮肤； 持续时间：14周，少数可达数月； 好发部位：躯干部多见。儿童多见于面部；
7、 非典型红斑：荨麻疹样红斑、肉芽肿、致密性红斑； 伴随症状：发热、局部淋巴结肿大、流感样症状；,播散性感染,常见临床表现有流感样症状，全身多发性红斑、面神经麻痹、脑膜炎、神经根炎、心脏损害、关节游走性疼痛（最常见颞颌关节炎）。,常见症状,面神经麻痹：10播散感染期的病人可出现。单侧较双侧多见。 脑膜炎：于感染后一个月内出现头痛、发热、颈强直等症状及体征。CSF中以淋巴细胞增高为主。可从CSF中检测出抗体及分离出病原体。 神经根炎及周围神经炎：累及感觉或运动神经，表现为严重的游走性神经根痛及感觉异常。肌电图提示神经传导损害。 心脏损害：于感染后数周可出现。常见房室传导阻滞、心肌炎、心包炎，少数病
8、人可出现心肌肥大及致死性全心脏炎。,晚期感染（持续性感染期）,多于感染后一年出现，常见临床表现如下： 关节炎 慢性萎缩性肢皮炎 （Acrodermatitis Chronic Atrophicans,ACA） 中枢神经系统病变：进行性脑脊髓炎、亚急性脑炎 周围神经病变 眼部损害：结膜炎、角膜炎、虹膜炎、全葡萄膜炎、视网膜炎、视神经炎 其他：精神性格改变、肝炎、脾肿大、呼吸衰竭等均有报道。,关节炎,于EM数月后发生，或无EM于感染后23年内直接出现。 表现为慢性关节炎，间歇性单关节或少数关节疼痛，多发于大关节（膝关节），为关节肿胀、发热、疼痛。 持续时间长。 病人血液中特异性抗体检测呈阳性。,A
9、CA,EM出现6个月或几年后出现； 皮肤变为兰色或紫红色，皮肤逐渐变硬变薄。出现萎缩性斑片，数目不定，可经数月、数年或数十年，萎缩边缘由不清变得清楚，皮薄如纸，可见下面的血管。可累及骨骼系统； 好发于四肢、手背，可累及躯干； 可从萎缩病变处分离出病原体；,中枢神经系统病变,进行性脑脊髓炎：常无EM史。主要表现为类似多发性硬化的症状、颅神经麻痹、强直行轻瘫、共济失调、膀胱功能紊乱等。脑脊液中特异性抗体阳性是唯一的证据。亚急性脑炎：表现为中等程度的头痛、记忆力减退、抑郁、语言障碍、神经性耳聋等。头MRI有白质区的异常信号。脑脊液中特异性抗体阳性。,周围神经病变,主要症状为脊椎疼痛、肢端感觉异常、肢
10、体无力； 呈渐进性，由第二期周围神经炎逐渐发展为慢性过程。,实验室特异性检查,特异性抗体的检测： 1.IFA法及ELISA法:IFA检测单份血清滴度，IgM1:64, IgG 1:128 或双份血清抗体滴度呈4倍增高为阳性反应。应注意排除梅毒等可能引起假阳性的因素。 2.蛋白印迹试验（Western blot,WB）,诊断标准,目前尚无统一的临床诊断标准，可参考下列两个诊断标准：1.美国CDC于1990年制定的流行病学检测病例的诊断标准；2.中国预防医学科学院流行病学微生物研究所于1990年进行“中国莱姆病的调查”课题时所拟定的病例诊断标准；,美国CDC的诊断标准,1.暴露史：指病前30天内到
11、过疫区的森林、灌木丛或草地，而并不一定有蜱叮咬史；2.EM或至少有一种晚期临床表现：晚期临床表现指：骨骼系统（间歇性发作的关节炎）、神经系统、心血管系统受累。3.有意义的实验室检查结果；此诊断标准用于流行病学的监测，在诊断上有一定的倾向性，应根据临床判断直接作出及时的处理。,我国的诊断标准,（1）发病前数天或数月到过疫区，有蜱暴露史或叮咬史；（2）有典型的皮肤损害，EM直径大于3cm;（3）有脑膜脑炎、颅神经炎（面神经麻痹）、神经根炎或其他神经系统损害；（4）有心脏损害并能排除有关疾病；（5）有单个或多个关节损害；（6）病原检查阳性或血清抗莱姆病螺旋体抗体阳性； 疫区：具备（1）、（2）即可诊
12、断；具备（1）、（6）及（2） （5）中的任何一条或一条以上者即可确诊； 非疫区：必须同时具备（2）和（6），或（3）（5）中的任何两条加上（6）方可确诊。,鉴别诊断,风湿病：为反复发作的全身变态反应性结缔组织病，主要损害关节和心脏，对皮肤、浆膜和神经系统也有损害。鉴别点：风湿活动期ESR，ASO1：500，C反应蛋白阳性；莱姆病特异性血清抗体可以鉴别。 非莱姆病脑膜炎：从临床症状上难以区分。鉴别主要依赖CSF中莱姆病特异性抗体的检测。 硬皮病：出现ACA者应与之鉴别。在萎缩的皮肤上可以分离出莱姆病病原体。,治 疗,主要使用大剂量抗菌素治疗； 目前尚无有效疫苗； 主要的预防措施在于防止被蜱叮咬
13、，注意防护。,药物治疗,单纯慢性游走性红斑或伴有感冒样症状者可口服强力霉素 （Duxycyline）或羟氨苄青霉素（Amoxicillin）、头孢呋罗 （Cefuroxime）10-30天； 疾病早期有面神经麻痹者可予强力霉素100mg，bid,po;红霉素250mg,qid,po(儿童30mg/kg/d,分4次服用)；penicillin80万u,tid,im,共使用1014天。 脑膜炎、周围神经炎及其他中枢神经系统实质病变者需静注大剂量青霉素20002400万u/d,一日六次，连续应用23周；静注头孢曲松（Ceftriaxone）2g/d,qd,连续应用14天（儿童50mg/kg/d）；静注头孢噻肟（Cefotaxime）2g/次，tid，连续应用14天；注意：大剂量使用抗菌素时可配伍应用肾上腺皮质激素，强的松龙30mg/d,逐渐减量。,
