1、黄疸诊治流程,黄疸诊断的一般程序,黄疸,病史 体征 肝功能,非结合胆红素增高为主,结合胆红素增高为主,进一步检查,病因诊断,治疗,黄疸定义,血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常值： 总胆红素 TB 1.7 17.1 umol/L 隐性黄疸：胆红素 17.1 34.2 umol/L黄疸：胆红素 34.2 umol/L,黄疸的鉴别,胡萝卜素血症 球结膜下脂肪积聚,病 史,年龄和性别 现病史 既往史 个人史 家族史,病史-年龄和性别,儿童青少年 新生儿-遗传因素中年-胆道系统40岁以上-警惕癌性梗阻性胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化-好发于女性胰腺癌 、原发性肝
2、癌 男性为多,病史-现病史,1.病程经过： 急性肝炎、胆道结石、急性溶血-急骤癌性黄疸、慢性溶血-缓慢、隐匿- 急性病毒性肝炎：1-2周高峰 1-2月消退慢性胆道疾病-反复短暂发作PBC 或遗传性高胆红素血症-持续数月、数年癌性黄疸-多呈进行性,病史-现病史,2.发热： 肝胆系统 急性感染-高热、寒战病毒性肝炎-低热、少数有高热溶血危象-多先有高热、黄疸3.腹痛及消化道症状： 病毒性肝炎-隐痛、厌食、饱胀 胀痛-肝癌 胆结石或胆道蛔虫-阵发性绞痛胰腺癌-上腹、腰背痛,病史-现病史,4.其他伴随症状： 急性溶血-酱油色尿、粪便颜色加深胆汁淤积性黄疸-尿如浓茶、粪便为陶土色,病史-既往史,慢性肝病
3、史 胆道手术史-结石再发、术后胆道狭窄？ 输血史-病毒性肝炎？,病史-个人史,个人史肝炎接触史服药史饮酒史血吸虫等疫水接触史,病史-家族史,遗传性溶血性贫血 UGT基因变异 遗传性高结合胆红素血症,体 征,黄疸色泽及皮肤表现 腹部体征 其他,体 征-黄疸色泽及皮肤表现,溶血-皮肤呈柠檬色、睑结膜苍白、 肝细胞损害-金黄色、浅黄色 慢性肝病-肝病面容、肝掌、蜘蛛痣 胆汁淤积性黄疸-暗黄色、黄绿色、眼睑黄色瘤,体征-腹部体征,病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化-肝肿大 肝硬化-脾肿大、 胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌-Courvoisier征 肝硬化失代偿-腹腔积液、腹壁静脉曲张,体征-其他,急性黄疸、全
4、身淋巴结肿大-传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症,肝功能试验,胆红素代谢试验 血清UCB 、尿胆红素阴性-高UCB特征 血清CB 、尿胆红素阳性、尿胆原及粪中尿胆原减少或缺如 -高结合胆红素血症特征 肝细胞黄疸时尿胆原也增加 血清酶学ALT、AST -肝细胞性ALP、GGT -胆汁淤积性,肝功能试验,血浆凝血酶原时间测定胆汁淤积性黄疸-维生素K 可纠正严重肝病-不能纠正 血脂测定：胆汁淤积-胆固醇、甘油三酯 肝细胞损伤严重-胆固醇,进一步检查,血液学检查遗传性红细胞增多症-红细胞脆性珠蛋白生成障碍性贫血-红细胞脆性自身免疫性溶血性贫血-Coombs试验,进一步检查,免疫学检查慢性
5、活动性肝炎 Ig-G 原发性胆汁性肝硬化- Ig-M 、血清M2抗线粒体抗体（+）病毒性肝炎、肝癌-肝炎标志物、AFP,进一步检查,B超 观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位， 有无结石CT 鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸MRI,进一步检查,ERCP区分肝内或肝外胆管阻塞部位直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变肝穿刺活检及腹腔镜 对疑难黄疸病例的诊断,分类-非结合胆红素增高为主,非结合胆红素血症（非结合胆红素占80-85%）,溶血性,非溶血性,遗传性溶血性贫血 红细胞膜缺陷、红细胞酶缺乏、珠蛋白结构异常和合成障碍,获得性溶血性贫血免疫、微血管病变、感染、物理、化学等,UGT基因变异（Gilbe
6、rt 综合症，Crigler-Najjar综合症,其它（药物、禁食状态、心脏外科手术等）,血液学检查,结合胆红素血症,血清酶学检测,肝细胞性 （以ALT/AST增高为主),胆汁淤积性 （以ALP/GGT增高为主）,进一步检查,梗阻性 （有胆管扩张）,非梗阻性 （无胆管扩张）,肝外梗阻性,肝内梗阻性,获得性肝内胆汁淤积,遗传性肝内胆汁淤积,分类-结合胆红素增高为主,遗传性 （Dubin- johnson综合症、Rotor综合症,肝细胞性黄疸,病因： 病毒性肝炎 酒精性肝病 药物性肝病 自身免疫性肝炎 肝硬化 Wilson病、血色病,肝外梗阻性黄疸,病因胆结石胆道蛔虫胆管炎 癌肿浸润手术后胆管狭窄胆管因周围癌肿受压,肝内梗阻性黄疸,病因肝内胆管泥沙样结石原发性肝癌华支睾吸虫等,获得性肝内胆汁淤积,病因 病毒性肝炎 PBC PSC 妊娠肝内胆汁淤积 药物性肝病 酒精性肝病,遗传性肝内胆汁淤积,病因1-3型进行性家族性肝内胆汁淤积、良性复发性肝内胆汁淤积、Alagille综合症、Caroli病,
