1、北医三院康复科 陈亚平 ,骨质疏松的规范诊疗,线性骨生长结束后骨重建便成为成人一生中重要的骨活 .骨重建是一循环过程开始于骨溶解结束于骨形成，这对于人体内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重要骨溶解 骨形成骨溶解 骨形成,骨质疏松,健康人体骨重塑过程,破骨细胞前体细胞,破骨细胞,单核细胞,成骨细胞前体细胞,成骨细胞,WHO (1994) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH (2001)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。,骨质疏松症: 定义,The NIH Consensus D
2、evelopment Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,分类,原发性 绝经后骨质疏松（型）自然绝经后（一般发生在绝经后510年内） 老年性骨质疏松（型）70岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松 继发性 由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨质疏松症的流行病学,预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和：2020年会达到2亿8千6百万
3、；2050年会达到5亿3千3百万。,中国的骨质疏松及骨量低下发病率,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,临床表现,疼痛 脊柱变形 骨折,心肺功能障碍,平衡功能障碍,肢体功能障碍,残疾、死亡,骨质疏松性骨折,骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生 常见于脊柱、髋部和腕部,Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiol
4、ogy. Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S,骨质疏松性骨折的流行病学,Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72,女性,男性,椎体骨折的流行病学,在中国，50以上人群中： 2006年，约新发生椎体骨折1,800,000例 2020年，预计新发椎体骨折数目将达到36,700,000例； 2050年，预计新发椎体骨折数目将达到48,500,000例,中国50岁以上人群椎体骨折发生率,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in
5、 Asia 2009,骨质疏松风险评估,不可控因素,可控因素,人种 老龄 女性绝经 母系家族史,低体重 性腺功能低下 吸烟、过度饮酒、过多咖啡摄入 体力活动缺乏、制动 饮食中营养失衡、蛋白摄入过多或不足、高钠饮食 钙和/或VD 缺乏(光照少或摄入少) 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,骨质疏松危险因素,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨质疏松的风险评估,1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-asse
6、ssment Tool for Asians, OSTA）,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,IOF骨质疏松症风险一分钟测试题,1.父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？ 2.是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？ 3.经常连续3个月以上服用激素类药品？ 4.身高是否比年轻时降低了（超过3厘米）？ 5.经常大量饮酒吗？ 6.每天吸烟超过20支吗？ 7.经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） 8.女士回答：是否在45岁之前就绝经了？ 9.女士回答：曾经连续12个月以上没有月经（除了怀
7、孕期间）？ 10.男士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,(体重-年龄) x 0.2,低风险（ -1） 中风险（-1 - 4） 高风险 （ - 4）,骨质疏松性骨折临床危险因素,年龄 性别 体重 身高 既往骨折史 父母髋部骨折,目前吸烟 应用糖皮质激素 类风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒3单位/日 低骨密度（BMD）,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗
8、指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/,FRAX骨折风险度分级,主要部位10年骨折风险 10%,主要部位10年骨折风险 10%20%,主要部位10年骨折风险20% 或髋部骨折风险 3%,低危,中危,高危,四、跌倒及其危险因素,1.环境因素 光线暗 路上障碍物 地毯松动 卫生间缺乏扶手 路面滑,2.健康因素 年龄 女性 心律失常 视力差 应急性尿失禁 以往跌倒史 直立性低血压 行动障碍 药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等) 久坐、缺乏运动 抑郁症 精神和认知能力疾患 焦急和易冲动 维生素D不足
9、血25(OH)D 30 ng/ml (75 nmol/L) 营养不良,3.神经肌肉因素 平衡功能差 肌肉无力 驼背 感觉迟钝,4. 恐惧跌倒,骨质疏松的诊断,骨质疏松的诊断,脆性骨折非外伤或轻微外伤发生的骨折。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。基于骨密度（BMD）测定的诊断金标准双能X线吸收测定法（DXA）,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,指南：谁该测BMD？,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； 2. 女性65岁以下和男性70岁以下，1项骨质疏松危险因
10、素； 3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. X线摄片已有骨质疏松改变者； 6. 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者； 7. 有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史； 8. OSTA结果-1。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,不同人群的骨密度值,T值= （测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差用于表示儿童、绝经前女性以及
11、小于50岁男性的骨密度水平,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,基于骨密度的骨质疏松的诊断标准,http:/www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html,Image,Graph,Demographics,Graph,Results T- & Z-scores,鉴别诊断,需要鉴别的疾病： 影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾上腺及甲状腺疾病等 免疫性疾病，如类风湿性关节炎等 影响钙和维生素D吸收和调节的
12、消化道和肾脏疾病 恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等 影响骨代谢药物，如激素 各种先天和获得性骨代谢异常疾病,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,基本检查项目,已诊断和临床怀疑OP的患者至少应做以下基本检查 骨骼X线片 实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，钙、磷、碱性磷酸酶等。 原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。 如以上检查发现异常，需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（20
13、11年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,酌情检查项目,血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,血液检查的骨转换指标,骨形成 碱性磷酸酶（骨特异性碱性磷酸酶） ALP (BSAP)骨钙素 OC(BGP)I型前胶原C端肽 PICPI型前胶原N端肽 PINP骨吸收I型胶原N端肽 NTXI型胶原C端肽 C
14、TX抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAP,IOF推荐,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,原发性骨质疏松的诊断流程,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨质疏松的治疗,骨质疏松的防治策略,基础措施 调整生活方式 营养 运动、阳光照射 避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物 防止跌倒 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 药物治疗,1. 钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐
15、量为1000mg。尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 2. 维生素D：成年人推荐剂量为200单位（5g）/d，老年人推荐剂量为400-800IU（10-20g）/d。用于治疗OP时，800-1200IU，可与其它药物联用。IOF建议老年人血清25(OH)D水平等于或高于30ng/ml (75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。,骨健康基本补充剂,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,假如您只服用钙或维生素D,再多的钙也会流失！,维生素D,钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物
16、联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南,基础措施重要但不足够,美国国立卫生研究院(NIH) 美国国家骨质疏松基金会(NOF) 北美绝经学会(NAMS) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,指南,各种骨质疏松治疗方案均须以 钙和维生素D的充足摄入为基础措施,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8
17、(2):84-95. National Osteoporosis Foundation.http:/www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23,二、药物干预适应症（1）,二、药物干预适应症（2）,原发性骨质疏松的诊断流程,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨质疏松症治疗方法的选择,CSOBMR指南， 2005,临床选择的证据,药效的证据 风险和安全性评价 骨外的益处 患者的需求,骨质疏松治疗药物,Adapted from Delm
18、as PD, Lancet, 2002;359:2018-2026,防治骨质疏松药物,骨质疏松治疗药物的选择,MA-46,双膦酸药物不同的 R2 侧链结构,利塞膦酸,唑来膦酸,伊班膦酸,阿伦膦酸,阿仑膦酸钠结构,福善美（Fosamax）是一种含氮原子的双膦酸盐，其化学成分是（4-氨基-1-羟基亚丁基）二膦酸单钠盐三水合物，通用名为阿仑膦酸钠。,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,表层细胞,(源于成骨细胞),有活性的破骨细胞,无活性的破骨细胞,凋亡的破骨细胞,J Clin Invest. 1996;97:2692.,福善美的作用机制,特异性定位于骨重吸收活跃部位，与骨组织
19、结合被破骨细胞摄取进入细胞内抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，细胞活性受到抑制 破骨细胞凋亡,福善美的适应证,预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症 治疗男性骨质疏松症 预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松症 治疗Pagets病,FIT研究人群 绝经后妇女,FIT研究 脊椎骨折组 (3 年) 2,027例患者，随机 55岁至 81岁 第一 终点： 放射学意义上的 椎体骨折 第二终点： 临床意义上的骨折 （有症状性的）,FIT研究 临床骨折组 (4.25 年) 4,432例患者， 随机化 54岁至 81岁 第一终点： 临床意义上的骨折 （有症状性的） 第二终点： 放射学意义上的椎体骨折,骨质疏松症： 即往有椎体骨折
20、史,骨质疏松症 无椎体骨折史 骨密度降低,基线时是否有 椎体骨折史,是,否,FIT=Fracture Intervention Trial; VFx=vertebral fracture; VFA=Vertebral Fracture Arm; CFA=Clinical Fracture Arm.,著名的FIT研究(骨折干预研究) Fracture Intervention Trial,Black DM et al. Lancet. 1996;348:15351541.,减少了 14% (p=0.07),无论有无骨折病史 阿仑膦酸钠都可以减少临床椎骨骨折,在基线时有（椎骨骨折组）或没有（临床骨
21、折组）椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估 摘自Black DM et al Lancet 1996;348:15351541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):20772082.,0,6,9,15,第3年时发生临床椎骨骨折的患者%,阿仑膦酸钠 5 mg/10 mg 每日一次 (n=1022),安慰剂 (n=1005),3,12,0,6,9,15,第4年时发生临床椎骨骨折的患者%,阿仑膦酸钠 5 mg/10 mg 每日一次 (n=2214),安慰剂 (n=2218),3,12,有椎骨骨折史,无椎骨骨折史,骨折干预试验（F
22、IT）,降低 55% (p0.001),2.3%,5.0%,12.3%,14.1%,在有或无骨折史的患者中 阿仑膦酸钠都能降低髋部骨折发生率,在基线时有（椎骨骨折组）或没有（临床骨折组）椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估 *基于事后比较分析 (p值未列出) 摘自Black DM et al Lancet 1996;348:15351541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):20772082.,0,1,2,3,在第3年发生髋部骨折的患者%,阿仑膦酸钠 5 mg/10 mg每日一次(n=1022),安慰剂 (n=1005)
23、,在第4年发生髋部骨折的患者%,有椎骨骨折史,无椎骨骨折史,0,1,2,3,阿仑膦酸钠 5 mg/10 mg每日一次(n=2214),安慰剂 (n=2218),降低 51% (p=0.047),降低 56%*,骨折干预试验（FIT）,1.1%,2.2%,1.0%,2.2%,骨折干预试验（FIT）,1.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199.,10年研究中阿仑膦酸钠持续改善骨密度,14,骨密度的平均改变（%）,阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86),0,4,8,12,0,3,9,年,6,10,10,6,2,2,1,4,5,7,8,腰椎,股
24、骨转子,13.7% (p0.001)*,10.3% (p0.001)*,*与基线值相比,阿仑膦酸钠10年研究,在一项延长治疗的疗效研究中，评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对BMD的影响,阿仑膦酸钠每日一次10 mg* 绝经前范围 (平均值2 SD),阿仑膦酸钠连续10年使骨转换保持正常,在一项阿仑膦酸钠长期治疗效果的试验中对247名服用阿仑膦酸钠10mg/天10年的妇女的BMD进行评估 BCE=骨骼胶原等价物 *未显示阿仑膦酸钠5mg和20mg剂量组 摘自Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199; Garne
25、ro P et al J Bone Miner Res 1996;11(3):337349.,0,70,100,月,骨吸收 尿中 NTx (平均值),骨形成 骨SAP (平均值),10,20,30,40,50,60,80,90,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,0,25,月,5,10,15,20,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,阿仑膦酸钠的10年临床研究说明,nmol BCE/mmol Cr,g/L,骨转换降至绝经前的正常范围,显微CT断层扫描 (micro-CT ),髂嵴活检的重要区域（ROI）,2 mm厚的髂嵴活检标本断
26、层扫描 (micro-CT ),骨小梁微结构研究,感兴趣区,骨小梁微结构的micro-CT图像,阿仑膦酸钠: 骨量/总量=18.9%,安慰剂: 骨量/总量=16.9%,对标本进行了选择使标本数据最能代表整个安慰剂（平均16.2%）和阿仑膦酸钠（平均19.4%）组。,骨小梁微结构试验,(en face),(on edge),(oblique),(en face),(on edge),(oblique),双磷酸盐不良反应,上消化道反应反流性食管炎、溃疡的患者 一过性发热、肌痛、骨痛、上感样症状静脉给药者 肾功能 心房纤颤 下颌骨坏死 非典型性骨折,福善美70mg/周,唑来磷酸5mg/周,Miaca
27、lcic（Salmon calcitonin）is FDA-approved. Controlled clinical trials indicate that calcitonin decreases the vertebral fracture rate by 54%. Calcitonin is generally safe and well tolerated,PHYSICIANS GUIDE TO PREVENTIONAND TREATMENT OFOSTEOPOROSIS,密盖息(鲑鱼降钙素)已通过FDA批准安慰剂对照试验显示鲑鱼降钙素可以降低54的椎骨骨折发生率鲑鱼降钙素公认安全
28、性高，耐受性好. 医师指南骨质疏松的预防和治疗美国国家骨质疏松症基金会支持,降钙素疗效与安全性,降钙素（针剂 喷剂）,不良反应： 鼻出血 潮红 消化道反应 过敏反应,61,多中心、双盲、安慰剂对照试验 25个国家，180个中心，为期3+1年的延长期 7705 例有骨质疏松症的绝经后妇女 平均年龄 66.5岁 雷洛昔芬 60 mg =易维特, 120 mg, 或者安慰剂 所有患者每天用元素钙 (500 mg)和维生素D (400-600 IU) 主要终点: radiographic vertebral fracture, BMD, safety 次要终点: 所有骨质疏松性骨折，心血管健康情况，乳
29、腺癌，认知功能,Ettinger B et al. JAMA 282:637-45, 1999 Cummings SR et al. JAMA 281:2189-97, 1999,MORE（雷洛昔芬多重后果评价） Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation,Slide Modified:,Review:,Reviewer Memo:,Source:,Memo:,选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）,不良反应 深静脉血栓 潮红,雌激素 rhPTH 锶盐 维生素k 活性维生素D 中药,关于联合用药关于序贯用药,骨质疏松的康复治疗运动疗法,提高骨密度和预防
30、跌倒 个体原则：由于个体的生理状态和运动机能的差异，选择适合自己的运动方式。 评定原则：每一个个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量、环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等 产生骨效应的原则：负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应，抗阻运动具有部位的特异性，即承受应力的骨骼局部骨量增加。,运动方式：负重运动，抗阻运动 -例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等 运动频率和强度：负重运动每周4-5 次，抗阻运动每周2-3 次,渐进性抗阻运动,祝大家都能运动强身！,谢谢,陈亚平，主任医师，北京大学第三医院康复科副主任。中国康复医学会颈椎病专业委员会委员，中国康复医师协会北京分会理事，中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会康复学组委员。主要研究方向：骨关节疾病、运动损伤以及骨质疏松的康复治疗。主编两部专业书，发表20余篇文章。2008年奥运会期间作为奥运村综合诊所康复科负责人为运动员提供康复医疗服务；作为办公室主任负责卫生部&世界健康基金会合作支援四川震后重建康复医师和治疗师培训项目；多次参加各种机构组织的防治骨质疏松的健康教育活动。,
