1、护理学基础 第一讲1第一讲 护理程序概 述、 护理程序的概念是现代护理学发展到一定阶段，在新的护理理论基础上产生和不断发展的结果；它是以病人为中心、护理工作科学化的重要标志。、 护理程序的理论基础需要论、系统论、沟通理论、 应激、压力与适应论等。、 护理程序的发展史美国的海尔护理工作是按程序进行的工作奥兰多护理程序是由一系列的步骤组成的1967 年尤拉和渥斯确定护理程序有 4 个步骤即评估、计划、实施和评价1973 年北美护理诊断协会成立，许多护理专家提出应把护理诊断作为护理程序的一个独立的步骤。由此，护理程序才成为目前的五个步骤：评估、 诊断、计划、实施、评价80 年代初期，美籍华人李式鸾博
2、士到中国讲学将护理程序的概念引入中国。、 护理程序的基本步骤1、评估：采取各种方法和途径收集资料分析整理资料2、护理诊断：对评估获得的资料对照标准进行分析，以确认护理对象存在的问题，也就是确定护理诊断3、计划：以确定的护理诊断为依据制订计划 列出护理诊断的次序确定预期目标 制定 护理措施 成文构成计划4、实施：落实护理计划的具体活动包括实施前准备执行护理计划完成护理记录护理学基础 第一讲25、评价：根据护理活动后，护理对象身体变化的结果，对照预期目标进行判断，确定目标达到的程度：收集资料判断效果分析原因 修订计划、 护理程序的特性1、贯穿以服务对象为中心观念 主动服务，主 动 解决病人的问题，
3、 满足个体需要 同样 的问题可以由不同的原因引起（自理缺陷疾病需卧床休息也可能是病人身体虚弱甚至昏迷所导致），同样问题可针对病人不同需要采用不同措施（知识缺乏对于慢性病病人文化层次较高的病人可能需求较多，而文化层次低或病情紧急、痛苦剧烈的病人需求医护人员尽快为其解决症状，只需暂时宣教一些急需掌握的或简单的疾病知识），充分体现了以人为中心的整体护理2、有特定的目标性 运用 护理程序的最主要目的就是解决护理对象的健康问题及因疾病等引起的反应。3、循环的、动态的过程 不是 5 个步骤执行一次就 结束了，而是需要随着病人反应的变化，不断重复运用护理程序进行工作，也就是说护理程序具有动态变化的特点。4、
4、组织性和计划性 护理程序是一中科学的工作方法，运用护理程序可避免我们护理工作中出现杂乱无章的现象。护理程序为护士工作提供了指南，我们对危及病人生命的问题优先解决，使护理服务有重点、有层次、有 计划、有次序。5、互动性和协作性 护士在运用护理程序时，要求在工作中随时与病人、家属、医生及其他医务人员进行讨论，制 订计划和实施计划时必须得到病人的理解、同意和参与。6、普遍适应性 护理对象无论是个人还是家庭还是社区，护理工作的场护理学基础 第一讲3所是医院、社区、诊所还是老人院7、具有创造性 护士可根据 护理对象的特殊需要及健康问题进行创造性地设计解决问题的方案，提供个体化的护理。8、以科学理论为依据
5、 需要论、系 统论、沟通理 论 、压力与适应论9、设计多学科的特性 生物学、心理学、人文学及社会学的知识和人际沟通的技术和技巧护理评估护理程序是一个系统地、连续地收集、 组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程，是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤。 评估的根本目的是找出要解决的护理问题。一、资料的分类1、主观资料 来源于护理对象的主诉2、客观资料 指通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。二、资料来源1、主要来源 通过护理对象的诉说、 观察、检查所 获得的资料。可靠2、次要来源 除此以外的所有资料来源、1、 关系密切者家庭成员、亲戚、朋友、同事、邻居等、2、 事件的
6、目击者即护理对象发病或受伤时在场，可以提供发病或受伤过程的情况、3、 医护保健人员医生、护士、陪 护、救护人 员等、4、 文字资料病历、健康记录、出生 记录、预 防接种记录、体检记录等护理学基础 第一讲4、5、 各种实验室和器械检查报告化验单、心电图、影象检查结果。次要来源是获取资料的重要渠道，对主要来源的资料进一步证实或充实。特别是当病人意识不清、语言障碍、精神障碍，或 为婴 幼儿时尤为重要。三、收集资料的方法1、交谈法交谈的注意事项：（1）选择合适的时间 对待不同的病人，应选择不同的时机，当病人在抢救或非常痛苦时，除了必要的询问之外， 应避免交谈，详细 健康史稍后补充或从其亲属处获得。谈话
7、的内容及其时间选择应照顾病人的情绪。（2）选择良好的谈话环境 选择比较安静、舒适和私密性好的环境，光线、温度要适宜。 （病人谈话室）在有多张病床的普通病房， 护士应该利用自己的谈话技巧，弥补环境条件的不足，如声音大小的适当把握，隐秘问题应尽量含蓄表达。（3）从礼节性交谈开始 同情关心的态度与病人进 行谈话，主 动把自己先介绍给病人，并说明谈话的目的，表示愿意为病人提供帮助，尽可能缩短与病人之间的心理距离。（4）从主诉开始 交谈一般由主 诉开始，有目的、有层次、有顺序地进行。提问应简单明了，如：您哪里不舒服？这样病人容易理解和回答，注意避免生涩、 难懂的医学术语（里急后重、血尿等）。（5）要有认
8、真负责的态度 提问题应该注意系统性、目的性和必要性。听问题要注意力集中，避免重复提问。否 则病人会缺乏对你的信任。（6）交谈应反映真实情况 避免暗示、 诱导（大便发黑吧大便是什么颜色的；），更不能逼问（服过药后感觉好多了吧）护理学基础 第一讲5（7）交谈方式应灵活 根据情况灵活地运用封闭式或开放式的提 问。一般来 说开放式提问比较容易获得较多的信息，但耗时较长，有时回答与评估无关，特 别在紧急情况下不宜使用。且对于重点问题和需要进一步确认的问题应采取封闭式提问。 （比如在询问一个糖尿病病人的病史时病人可能会从第一次发现高血糖谈起，后如何就诊、采取哪些治疗手段、目前来就 诊的原因等情况）那在其叙
9、述的 过程中，你就可以追问其最近的血糖值是多少， 饮食控制情况如何，有无出现各种并发症等。（8）注意非语言沟通 交谈中与病人的视线保持接触，最好是平视，保持适当的距离，适时微笑或应答。（9）要做一个有效的倾听者，不要随意打断病人的诉说， （病人不愿再多说，也打断病人的思路，就可能会遗漏一些信息）并注意病人的非语言行为（面部表情、体态姿势、手势、 类语言即语音、 语调、语速等）所传递的信息（更加真实）。（10）对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。如用重复或澄清、反 问等方法核实谈话内容，以确保获得资料的准确性。（11）注意病人的文化背景，和年龄等， 选择合适的语言行为方式，体 现对病人的理
10、解和尊重，也保证有效的沟通。2、观察法 是通过和运用感官获得信息资料，并对信息资料的价值作出判断的过程3、身体评估 护士运用自己的感官或借助 简单的的检查工具对评估对象的身体进行细致的观察和系统的评估。基本方法包括：视诊、触、叩、听、嗅。四、收集资料的步骤1、 收集资料的内容：一般 资料 现在健康状况：此次 发病情况、不适主诉以及护理学基础 第一讲6当前的饮食、营养、睡眠、排泄、活动等日常生活形态既往健康状况：患病史、创伤史、手术史、 过敏史等家族史：类似疾病、遗传病护理体检的结果实验室的 检查结果心理状况社会文化状况：职业、工作情况、医保、经济状况、对疾病的了解情况、社会支持系 统状况等。2
11、、 组织、整理资料按马斯洛的需要论按人类反应形态的分类：交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感按 11 个功能性健康型态分类： 健康感知 -健康管理型 态 营养-代谢型 态排泄型态活动-运动型态 睡眠 -休息型态认知-感知型态自我认识-自我概念型态角色-关系型 态性-生殖型态应对-应激耐受型态 价值-信念型态3、 核实资料：对一些不清楚或有疑点的资料需要重新调查、确认，补充新资料4、 筛选资料：将所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义的或无关的部分，以利于集中注意于要解决的问题5、 分析资料：与正常值做比较；与患者健康时状态做比较；注意并预测潜在性问题；从而发现
12、健康状态，作出护理诊断。护理诊断一、定义护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应是由护士负责的。目前护理诊断的定义是北美护理诊断协会在 1990 年第 9 次会议上提出并通过的定义。护理学基础 第一讲7二、护理诊断的分类NANDA 提出的护理诊断分类法，共包括以下 9 个反应型态：1、交换：物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持（营养失调、有感染的危险、体温过高/ 过低、便秘、腹泻、尿失禁、尿潴留、体液不足、气体交换受损、清理呼吸道无效、有窒息/受伤的危险、有皮肤完整性受损的危险等）2
13、、沟通：包括思想、情感或信息的传递（语言沟通障碍）3、关系：即建立联系，常指人际关系、家庭关系（社交障碍、性功能障碍、角色紊乱）4、赋予价值：与人的价值观有关的问题（精神困扰、潜在的精神健康增强）5、选择：面对应激原或多个方案做出选择和决定等方面的问题（个人应对无效、不合作、无效性否认）6、 移动：包括躯体活动、自理情况等（躯体移动障碍、活动无耐力、睡眠型 态紊乱、吞咽障碍、自理缺陷等）7、 感知：包括个体的感觉、对自我的看法（自我形象紊乱、感知改变）8、 感觉/情感：包括意识、知觉、理解力，感觉可以受到某个事件或某种状态的影响（特定的知识缺乏、急性/慢性意识障碍、疼痛、功能障碍性悲哀、有自
14、伤的危险、焦虑、恐惧）三、护理诊断的组成部分1、 名称是对护理对象健康问题的概括性描述。一般用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语（1）现存的护理诊断：对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的描述（窒息、皮肤破损）（2）危险的护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过护理学基础 第一讲8程可能出现的反应的描述（有窒息的危险、有皮肤破损的危险）（3）健康的护理诊断：是对个体、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。这类诊断 1994 年才被 NANDA 认可。 “执行治疗方案有效”“母乳喂养有效”（4）合作性问题：潜在并发症的概念由于各种原因造成的或可能造成的生理
15、上的并发症，是需要护理人员进行监测并与其他医务人员共同处理以减少发生的问题。潜在并发症：出血性休克；对于溶栓治疗的病人可有潜在并发症：出血。需要注意的并非所有的并发症都是合作性问题，有些是可以通过护理措施预防和处理的，属于护理诊断，如咳嗽无力可造成清理呼吸道无效。只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题，护士的主要作用是严密的观察和监测有无并发症的发生。2、 定义是对护理诊断名称的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如家庭应对无效：无能性（家庭中的重要任务的行为使被照顾者适应健康挑战任务能力受损）家庭应对无效：妥协性（家庭成员或挚友所提供的支持、安慰或鼓励是不足的、
16、无效的或妥协的。 ）虽然两者都是家庭应对无效，但造成的原因不同，前者多是不为，后者是 为 但力度和强度不够。3、 诊断依据是作出该诊断的临床判断标准。他常常是病人所具有的一组症状和体征以及有关病史和危险因素。（1）必要依据：作出某一诊断时必须具备的依据（100%）（2）重要依据：作出某一诊断时通常需要具备的依据（80-100%）（3）次要依据：作出某一诊断时有支持作用的依据，但不是每次作出该诊断时都存在的依据（50-79%）如：营养失调：高于机体需要量中体重超过正常 20%三角肌皮肤折叠厚度，护理学基础 第一讲9男性超过 15cm，女性超 过 25cm，为诊断的必要依据如：体温过高中主要依据是
17、体温高于正常范围；次要依据是皮肤发红、呼吸加快、心动过速等4、相关因素是指促成护理诊断成立的原因或情境。也就是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。（1）疾病方面/病理生理方面：体温过高：可以是感染、体温调节中枢功能紊乱等（2）治疗方面：腹泻：药物的副反应；自理缺陷：与置腹透管后需平卧 72 小时有关（3）心理方面：神经性厌食症的病人存在营养失调：低于机体需要量常由于心理因素引起不能摄入食物（4）情境方面：角色紊乱可能是病人承担过多的角色和责任，而一时出现角色冲突等。（5）发展方面：指与年龄相关的各个方面，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。自理缺陷患者为幼儿
18、需要生活上的照顾。四、护理诊断的陈述方式1、 三部分陈述：P.E.S 现存的护理诊断P问题（名称）E病因（相关因素）S症状和体征（也包括实验室和仪器检查结果）舒适的改变：疼痛：与鼻腔填塞有关2、 二部分陈述：P.E多用于有危险的护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与患者需长期卧床有关3、 一部分陈述：P 健康的 护理诊断潜在的精神健康增强护理学基础 第一讲10五、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断 医疗诊断1、疾病在病人日常活动及生活中的反应与影响而产生的健康问题1、用一个确切的名称来说明其症状及病理变化2、患 1 种病的病人往往有数个护理诊断2、一种疾病一般情况下只有一个诊断3、随病程的变化而改变
19、 3、一旦诊断，一般不会改变4、用护理手段来解决或缓解疾病的发展4、用医疗手段、手术或药物来治愈或缓解疾病的发展、 书写护理诊断时的注意事项1、 使用统一的护理诊断名称2、 贯彻整体护理观念（生理、心理、社会等各方面）3、 明确找出每一个护理诊断的相关因素（造成问题的最直接的原因，是计划中制定措施的关键）4、 有关知识缺乏的诊断陈述：应为知识缺乏：缺乏方面的知识5、 在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆；如舒适的改变与疼痛有关，疼痛是舒适改变的一种表现形式，而并非相关因素。护理计划一、计划是依据确定的护理诊断制订护理计划的过程，即具体决策过程。 护理计划是对患者实施护理的行动指南。它以
20、诊断为依据，以使护理对象尽快恢复健康为目标。二、排列护理诊断的优先次序护理学基础 第一讲111、 按对生命活动的影响程度分类、1、 首优问题：直接威胁病人生命，需要立即采取行动解决的问题：如阻塞性肺气肿病人的“ 气体交换受 损” 、休克病人的“体液不足 ”、喉异物病人的“窒息”、2、 中优问题：虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题，给病人带来较大痛苦的问题：如“ 腹泻”“ 舒适的改变疼痛等”、3、 次优问题：指与此次发病关系不大，不属于此次发病所反应的问题，一般指应对发展和生活中变化时所产生的问题，这些问题往往不是很迫切或需要较少帮助即可解决：如冠心病病人伴有肥胖
21、，存在营养失调：高于机体需要量2、 排序原则（1）优先解决危及生命的问题（2）按学要层次论先解决层次低的再解决高层次的问题（3）在不影响患者治疗、护理的前提下，患者主 观上迫切需要解决的问题可优先解决（4）危险的护理诊断和潜在并发症，虽然目前并没有发生，但并不意味着不重要，有时，它们常常也被列为首优问题而需立即采取措施或严密监测。、6、 护理诊断顺序的可变性：在疾病的不同的时期和不同的人，排序可以发生变化。三、制定病人目标目标是针对护理诊断提出的，期望护理对象在接受护理活动后达到的健康状态或行为的改变，也是评价护理效果的标准1、 目标的分类（1）短期目标：1 周内护理学基础 第一讲12（2）长
22、期目标：较长时间才能实现。长期目标需要通过若干个短期目标才能实现。2、 陈述方式出院前 病人 学会 皮下注射胰岛素时间 状 语 主 语 谓语 行 为标 准住院期间 病人 独自 行走 500 米时间 状 语 主 语 条件状 语 谓语 行 为标 准3、 制定目标的原则（1）主语必须是护理对象或护理对象的一部分（2）目标必须有现实性、可行性（3）目标必须的可测量的、可评价的，其中的 标准应尽量具体（4）目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可以达到的（5）一个目标只能出现一个行为动词，否则无法进行评价（6）应让护理对象参与目标的制定、7、 潜在并发症的目标，护士的主要任务是监测并发症的发生和发展，可以
23、这样陈述：护士能及时发现并发症并积极配合处理。四、制定护理措施护理措施是护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤，也可称为护嘱。1、护理措施的类型（1）依赖性护理措施：执行医嘱的措施：如遵医嘱给药护理学基础 第一讲13（2）相互依赖/协作性的护理措施：活动无耐力， 护士在帮助病人恢复活 动的耐力应与医生共同协商，根据病人的实际情况制定促进康复的措施（3）独立的护理措施：不依赖医生的医嘱，护士能独立提出和采取的措施 帮助病人完成日常生活和协助自理活动：如协助洗漱、进食、如厕等 治疗性护理措施，如营养护理、吸氧、吸痰、导尿管、T 管等引流管的护理对病人病情和
24、心理社会反应进行监测和观察，为病人提供心理支持 为病人及家属提供健康教育和咨询制定出院 计划3、 制定护理措施的注意事项（1）应有针对性 针对护理诊断的相关因素（2）应切实可行 病人的具体情况（年 龄、体力、病情、认知情况、病人自身愿望等高位截瘫病人自主排尿）医院现有的条件、设施置翻身床护理人员的情况（数量、知识及技术水平专人看护）（3）与其他医务人员的措施相一致病人血压轻度升高：给予低盐低脂饮食/普食，病人不知所措。（4）应基于科学的基础上：措施依据应来自自然科学、行为科学、人文科学的知识。手术后禁止吃公鸡等，产后禁止洗澡等。（5）应具体，有指导性/可操作性：新生儿洗澡的示范、白内障术后床上
25、洗头的的示范都应在家庭的环境下实 施实施是执行和完成护理计划的过程，也就是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。一、实施前的准备护理学基础 第一讲141、 What 做什么？操作前安排好工作的顺序护理措施 对应的护理诊断评估睡眠情况 睡眠型态紊乱协助洗漱 自理缺陷清洁床单位，检查受压部位的皮肤 有皮肤完整性受损的危险记录病人出入量 体液过多静脉穿刺，给抗生素 气体交换受损2、 Who 谁去做？3、 How 如何做？技术、技巧、仪器设备的使用4、 When 何时做？健康教育的 时机5、 Where 在哪做？隐私操作尤应注意二、实施 1、 是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能
26、力去执行护理措施的过程。2、 发挥患者和家属的积极性，与其他医护人员紧密配合3、 在实施的过程中通过观察及时收集资料，处理新的健康问题三、实施后的记录P：问题 I：措施 O：结果评 价评价是是将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评定的过程， 评护理学基础 第一讲15价贯穿于患者护理全过程。一、收集资料：列出执行护理措施后患者的反应二、判断效果：根据判断目标是否实现或实现的程度可分为：1、 目标完全实现2、 目标部分实现3、 目标未实现如：1 周后病人独自行走 500 米1 周后病人独自行走 500 米目标实现1 周后病人独自行走 300 米部分实现1 周后病人不能独自行走未实现三、分析原因1、 所收集的资料是否准确、全面（饮食情况只了解进食量不了解饮食种类措施针对性差）2、 护理诊断是否正确3、 目标是否正确（目标不科学不切合实际）4、 措施设计是否恰当5、 执行是否有效6、 病人是否配合四、修订计划1、 停止：目标全部实现2、 修订：部分实现/未实现对诊断、目标、措施中不恰当的地方进行修改3、 删除：针对不存在或判断错误的诊断4、 增加：针对未发现或新出现的诊断（评价也是一个再评估的过程）护理学基础 第一讲16
