1、主诉:咳嗽 1 周,发热 3 天。现病史: 1 周前受凉后出现咳嗽,为阵发性咳嗽,无发热、喘息,无咳痰、流涕等症状,至当地诊所给予“头孢、肺力咳”口服后症状无明显改善;3 天前出现发热,最高 40,无呼吸困难、意识障碍,无抽搐、皮疹等,口服“布洛芬”后体温可降至正常,但易反复。至我院门诊查血常规:白细胞 7.60109/L,中性细胞比率 76.44%,淋巴细胞比率 19.74%,血红蛋白 130g/L,血小板 300109/L;胸片:两肺纹理增重、模糊。家属为求进一步治疗,门诊以“呼吸道感染”收住我科。发病以来,神志清,精神可,饮食差,睡眠可,大便次数增多,为黄稀便,小便正常。既往史:平素体质
2、一般,否认“肝炎、结核”等传染病史,无重大手术及外伤史,无输血及献血史,无药物及食物过敏史,预防接种随当地。系统回顾:呼吸系统:无咯痰、咯血史,无呼吸困难,无盗汗,无结核患者密切接触史。循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,无肾毒性药物应用,造血系统:无苍白、乏力等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均
3、匀,第二性征无改变,神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变。肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史:系第 2 胎第 2 产,于 2014 年在我院足月顺产,出生体重 3kg,生后无窒息、病理性黄疸史。生后母乳喂养,6 月龄添加辅食。无明显挑食。生长发育较同龄儿相似,无有毒有害物质接触史。无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史,无饮酒史,无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。家族史:父母体健,非近亲结婚,无与患者类似的疾病,无家族遗传疾病等。体格检查:T 36.4
4、 P 120 次/ 分 R 20 次/ 分 W 13kg 一般状况:发育正常,营养良好,神志清楚,自主体位,正常面容,查体合作。皮肤、黏膜:全身皮肤粘膜无黄染、发绀、色素沉着,无水肿、皮疹、瘀点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌,毛发分布正常。淋巴结:未触及浅表淋巴结。头部及其器官:头颅:无畸形,无血肿、瘢痕,无压痛,毛发分布正常。眼:眉毛分布正常,无倒睫,眼睑无下垂,结膜无充血、红肿,巩膜无黄染,角膜无溃疡、瘢痕,双侧瞳孔等大等圆,直径约 2mm,对光反射灵敏。耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻:鼻无畸形,无分泌物,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲、无穿孔,鼻窦无压痛。口腔:口
5、唇无发绀,咽腔充血,双侧扁桃体近肿大,左侧扁桃体可见白色脓性分泌物,口腔粘膜光整。颈部:颈部对称,活动自如,气管居中,甲状腺未触及肿大,平卧位时,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动明显,未闻及甲状腺血管杂音。胸部:胸廓对称,无畸形,无压痛,肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率 20 次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致,无红肿、压痛、肿块,乳头无凹陷,无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。肺:视诊:胸式呼吸双侧对称,节律规整,呼吸类型,肋间隙无膨隆或凹陷。触诊:呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感、皮下捻发感,双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊:肺部叩诊为清音,肺下界移动度无异常。听诊:听诊双肺呼吸音
6、粗糙,未闻及明显干湿性啰音、痰鸣音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间,锁骨中线上,范围 2 cm。触诊:心尖搏动有力,心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间,锁骨中线上,范围 2 cm。未触及震颤,未触及心尖区抬举样搏动,未触及心包摩擦感。叩诊:心脏相对浊音界如下 左界 右界左乳线外 1cm 右胸骨旁线与右胸骨之间听诊:心率 120 次/分,心律整齐,心音有力, A2 P2 的比较,未闻及心音分裂,未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。桡动脉:脉搏频率 120 次/分,节律,搏动良好,无奇脉,无交替脉。周围血管征:无毛细血管搏动,无枪击音、水冲脉,无动脉异常搏动。腹部
7、:视诊:腹部平坦,足月状,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见疝或局部隆起。触诊:腹壁柔软,无腹部压痛、反跳痛、液波震颤,未触及腹部肿块。肝脾肋下未触及。胆囊:无压痛,莫菲氏征阴性。脾脏:肋下未触及。肾脏:未触及膀胱:无膨胀,输尿管点无压痛。叩诊:肝上界在第 5 肋间,肝浊音界,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。听诊:肠鸣音 4 次/分,无振水音,未闻及血管杂音。肛门直肠:未检查。外生殖器:未检查。脊柱:脊柱正常,活动自如,腰椎无压痛。四肢:四肢无异常形态,无杵状指、趾,无静脉曲张,肌肉无萎缩,肌张力正常,下肢无水肿,关节活动自如,无红肿及压痛。神经系统:四肢肌力 5 级,肌张力正常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧 Babinski 征阴性。辅助检查血常规(2017.11.17 本院):白细胞 7.60109/L,中性细胞比率 76.44%,淋巴细胞比率 19.74%,血红蛋白 130g/L,血小板 300109/L;胸片(2017.11.17 本院):两肺纹理增重、模糊。初步诊断:1.急性化脓性扁桃体炎2.支气管炎